Desde la constitución de su aparato genital hasta las reacciones peculiares de sus órganos endocrinos en las diferentes épocas de su vida, existen múltiples rasgos somáticos y biológicos que tienden a diferenciar el varón de la hembra, tanto en su aspecto morfológico (v. CUERPO HUMANO), como en el biológico y psíquico. Su estudio forzosamente debe iniciarse con la determinación y la diferenciación sexual desde el mismo momento de la fecundación (v.), cuando todavía no existe una diferenciación anatómica de sus órganos genitales, ni del sistema glandular endocrino propio.
      1. Determinación y diferenciación sexual. Se efectúa inmediatamente después de la fecundación. El núcleo del espermio contiene dos cromosomas sexuales: X e Y. El núcleo masculino, después de los fenómenos de reducción y división, puede contener un cromosoma X que al unirse con el núcleo femenino o de la célula ovular, el cual siempre contiene un cromosoma X, da como resultado que el núcleo de la célula resultante de la fecundación contenga dos cromosomas X, es decir, se trata de una hembra (XX). Si, por el contrario, el núcleo del espermio en su división de reducción de cromosomas pierde el cromosoma X, permanece en él el cromosoma Y, el cual pasa a formar parte del núcleo de la primera célula depués de la fecundación, que contendrá, por tanto, el cromosoma X procedente del óvulo y el Y procedente del núcleo del espermatozoide; la fórmula resultante XY es la correspondiente a un varón (V. CROMOSOMA).
      La diferenciación sexual total se inicia a partir de los siete a ocho años, especialmente desde el punto de vista psíquico (tendencia a juegos propios del sexo y reacciones propias de cada uno de ellos), pero es más acentuada en el momento de la pubertad, que constituye un periodo más o menos largo, durante el cual aparecen diversas modificaciones morfo-biológicas en el organismo infantil, propias del sexo correspondiente. Su comienzo así como su duración es variable y están condicionados por diferentes factores: raza, clima, alimentación e incluso factores de orden social. Los órganos genitales: ovario, trompa, útero, vagina y vulva, se desarrollan considerablemente (V. REPRODUCCIÓN II). En el primero, crecen algunos folículos primordiales hasta alcanzar su desarrollo casi completo; a veces no tiene lugar la ovulación, es decir, su rotura con la expulsión del óvulo, ocurriendo entonces una atresia del mismo; también acontece el desarrollo acentuado de las células tecales, por cuya actividad aumentan las hormonas estrogénicas (v. ESTRÓGENOS), las cuales actúan sobre el organismo y dan origen a los rasgos morfológicos, biológicos y psíquicos propios de la m. De un modo evidente repercuten estas hormonas sobre los restantes órganos del aparato genital, especialmente sobre el útero, al que estimulan en su crecimiento, aumenta de volumen el cuerpo y es mayor en relación con el cuello; estos cambios son característicos de la m. después de la pubertad. También ocurren importantes modificaciones a nivel de la vagina, que se traducen en las variaciones de la colpocitología y que están en relación con la actividad ovárica. Por ello, el examen de la colpocitología, o estudio de las células que contiene el exudado vaginal, adquiere una gran importancia en el estudio de la fisiología ovárica.
      2. Pubertad. Al llegar a la pubertad (v. ADOLESCENCIA Y JUVENTUD), la m. sufre acentuadas modificaciones morfológicas y psíquicas. Concretamente en ese periodo se manifiestan tres fenómenos: 1) aparición de la primera regla o menarquia; 2) acentuación de los caracteres sexuales primarios; 3) aparición de los caracteres sexuales secundarios. La pubertad comprende todo el periodo de transformación de la niña en m. y durante ella aparece la menarquia o época de la primera regla y, además, la nubilidad, es decir, la aptitud para ser fecundada. El algunas ocasiones pubertad y nubilidad son sincrónicas, pero lo más frecuente es que esta última aparezca varios años después de la pubertad; no obstante, la época de la pubertad y menarquia puede ser muy variable en cuanto a edad de aparición.
      Se modifica la pelvis, que adquiere sus rasgos femeninos (v. figura). Es característica la forma que va adquiriendo ésta, ya que por sus funciones adopta una configuración en la que predomina la mayor dimensión de los diámetros pelvianos transversales: biespinoso, bicrestal y bitrocantéreo. La escotadura isquiopubiana es mucho más amplia en la m. que en el hombre y por ello el diámetro büsquiático es mayor en aquélla. Todo ello está orientado a una mayor facilidad en el cumplimiento de la maternidad (v.).
      La musculatura se desarrolla, pero mucho menos que en el hombre. La fuerza muscular es menor en la m. Esto debe tenerse en cuenta cuando se trata de su educación física, que debe orientarse de modo que favorezca la conservación de los rasgos femeninos. Por esta razón no creemos oportuna ni indicada la práctica de ejercicios bruscos y violentos, ya que tienen por finalidad el desarrollo muscular. De fuerza más débil que el hombre, tiene la m., sin embargo, una mayor resistencia al dolor y a la fatiga, es más tenaz y más paciente. Aparte de su interés higiénico general, se comprende la importancia fundamental de la educación física de la m. en esta época de la vida, pues puede repercutir favorable o desfavorablemente sobre el desarrollo de su cuerpo, y puedetener una influencia eficaz en el momento de la maternidad. Por ello es importante la vigilancia de su desarrollo en esta fase de la vida, con el fin de poder efectuar un tratamiento profiláctico de las anomalías del mismo.
      Las modificaciones psíquicas se manifiestan por el desarrollo de la afectividad (v.) y de la imaginación. Del mismo modo que existe una diferencia en el desarrollo orgánico entre hombre y m., existe una diferencia en el desarrollo psíquico y así se observa, p. ej., que la inteligencia en esta última es más precoz que en aquél. Es más sensible y afectiva, cualidades muy necesarias para llevar a cabo su misión de criar y educar a los hijos. Su capacidad de sacrificio es superior a la del hombre. Por eso Binet decía que «el eje de un hombre pasa por su cerebro y el de la mujer por el corazón».
      La pubertad ya alcanzada tiene un rasgo externo característico ya citado: la aparición de la primera menstruación. Normalmente en los países mediterráneos ocurre entre los 11 y los 12 años; pero en ella influyen poderosamente el clima, raza, estado constitucional, alimentación y factores diversos de orden patológico. Entre estos últimos, existen algunos de orden endocrino, que pueden dar lugar a una pubertad precoz o retardada. En todos estos casos se precisa el examen de la niña antes de iniciar tratamientos, especialmente hormonales, que pueden ser, no solamente inoportunos e ineficaces, sino además peligrosos. Durante este periodo se van acentuando, de un modo muy manifiesto, los rasgos externos propios de la m.: disposición del vello pubiano, desarrollo de las glándulas mamarias, disposición del tejido adiposo en nalgas y extremidades inferiores.
      La aparición de la regla suele considerarse como el signo externo más claro de que la niña se va trasformando en m. Sin embargo, ésta ordinariamente no adquiere su capacidad de fecundación hasta pasado un lapso de tiempo muy variable, de dos a tres años aproximadamente. Durante este periodo, aun apareciendo la regla normalmente, los ciclos son anovulares, es decir, no tiene lugar la rotura del folículo ovárico maduro con la consiguiente expulsión de la célula ovular (v. ESTERILIDAD). A partir de este momento la niña se desarrolla y se trasforma, tanto desde el punto de vista somático como psíquico, en una m. Ahora es cuando pueden surgir alteraciones de orden genital que afecten al ritmo, periodicidad e intensidad de la menstruación y a las funciones maternales.
      Es preciso también conocer el significado del embarazo (v.). No se le puede considerar como un simple fenómeno fisiológico cuya finalidad es dar vida a un nuevo ser. Es cierto que el organismo de la madre está orientado al desarrollo de su hijo durante la gestación; pero no es menos cierto que en este proceso intervienen, además, factores de intensa espiritualidad (v. EMBARAZO II).
      3. Fisiopatología de la mujer adulta. Al iniciarse el periodo de actividad genital, se establece la posibilidad de fecundación, que se mantiene hasta la época en que se inicia la menopausia y el climaterio. También aquí se debe hacer la distinción entre ambos términos, como se hizo al definir lo que era la menarquia y la pubertad.
      La menopausia, es decir, la cesación de las reglas, se establece en un periodo de tiempo más o menos largo, variable por diversos factores: raza, clima, alimentación y factores de orden patológico, en especial endocrino. Durante este periodo ocurren diversas modificaciones de tipo funcional ovárico que, en definitiva, son las que determinan la desaparición de las pérdidas menstruales. El climaterio comprende el conjunto de cambios somáticos y psíquicos que acompañan y subsiguen a la menopausia.
      Debemos llamar la atención sobre la aparición, con cierta frecuencia, de hemorragias genitales más o menos intensas de variable duración y frecuencia, las cuales muchas veces son consecuencia de modificaciones funcionales ováricas, pero que otras están condicionadas por causas de tipo orgánico y, de un modo fundamental, por el carcinoma uterino. Ello tiene tanta importancia, que nunca debe dejarse de practicar una exploración completa de la enferma para descartar su posible existencia. Es más, a la m. en esta fase de su vida (de 40 a 50 años) interesa efectuar revisiones periódicas, aun sin tener manifestación clínica alguna, para descartar la posible existencia de los llamados cánceres preinvasivos, in situ, o intraepiteliales (v. CÁNCER). Todos estos términos indican la existencia de una lesión atípica epitelial maligna no invasiva y, junto a ellas, puede descubrirse la existencia de otras lesiones malignas, pero ya invasivas.
      Los términos preinvasivos e invasivo indican: el primero, que se trata todavía de una lesión localizada en el epitelio que reviste el cuello del útero, vagina o vulva,y el segundo, que ya se ha iniciado la invasión del organismo en mayor o menor intensidad. La importancia del descubrimiento de estas lesiones es obvia, especialmente en el primer caso, cuando todavía no se ha iniciado la invasión del organismo, puesto que su tratamiento oportuno significa la salvación de una vida. En esto, precisamente, se fundamenta en el momento actual la lucha contra el cáncer genital en la m. Para ello es aconsejable la revisión periódica en esta edad y, de un modo absolutamente necesario, cuando existen hemorragias, y siempre debe orientarse de la siguiente forma: examen vaginal; examen de la colpocitología; examen colposcópico; test de Schiller y biopsia para efectuar el examen histológico de la lesión.
      a) Mediante el examen vaginal periódico o cuando aparecen alteraciones menstruales, se puede determinar si se trata de alteraciones menstruales secundarias a causas de origen funcional u orgánico. En el primer caso, no se apreciará ninguna modificación orgánica del aparato genital; en el segundo, se descubrirán lesiones a nivel del cuello o cuerpo uterino, o de los demás órganos de dicho aparato.
      b) Es muy importante practicar el examen de la colpocitología, especialmente en las m. en el periodo premenopáusico con alteraciones menstruales (hipermenorrea o aumento de la cantidad de sangre menstrual, polimenorrea o aumento de la frecuencia de las reglas, metrorragias o existencia de hemorragias sin relación alguna con la menstruación), incluso en las m. en que este periodo de la premenopausia trascurre de un modo normal. Mediante este medio de exploración puede determinarse si existen modificaciones de tipo funcional que suelen ocurrir en la premenopausia, es decir, si existe un aumento de las hormonas hipofisarias folículoestimulantes o un aumento de estrógenos u hormonas que se forman a nivel del folículo. Pero tal vez lo que tiene mayor importancia es la posibilidad de demostrar la presencia de células de forma anormal, con núcleos atípicos e irregulares y otras modificaciones. El conjunto de todas ellas puede despertar la sospecha de una lesión maligna e, incluso, a veces, puede demostrarla.
      c) El examen colposcópicó tiene mucho interés no solamente en las m. pre o menopáusicas, sino en todas las m. en su fase de actividad genital, ya que mediante este examen se puede estudiar minuciosamente el cuello del útero y señalar zonas con lesiones más o menos sospechosas, a nivel de las cuales es preciso practicar la biopsia para efectuar el estudio histológico de la misma y establecer una adecuada orientación diagnostica y terapéutica. El fundamento de este medio de exploración, iniciado por Hinselmann, es el examen de las lesiones mediante una iluminación perfecta del cuello del útero y con un aumento variable de la imagen de las mismas. d) Es interesante practicar el test de Schiller, que se efectúa mediante el toque de las lesiones que se pretenden estudiar con una solución de Lugol. Con ello se comprueba si estas lesiones son glucógeno-positivas o negativas. En el primer caso se trata de un epitelio pavimentoso normal, pues contiene glucógeno, y en el segundo se trata de un epitelio que no contiene glucógeno. Se concede gran importancia clínica a este método fundamentándose en la observación de que las zonas con lesiones neoplásicas son glucógeno-negativas y, por tanto, puede ayudar al diagnóstico precoz del carcinoma de cuello de útero. Sin embargo, se ha comprobado que las zonas glucógeno-negativas están también en relación con el funcionalismo ovárico, puesto que en las m. con hipoestrogenismo, como es el caso de las climatéricas, se observa la ausencia de la tinción rojo caoba oscuro, típica de la imagen glucógeno-positiva normal. Basta un tratamiento adecuado con estas hormonas para que reaparezca el glucógeno en las células y, con ello, de nuevo reaparece la coloración rojo caoba propia de la reacción glucógeno-positiva. Por todo ello, ha disminuido su valor como medio de diagnóstico precoz del carcinoma de cuello y vagina, pero no tanto que justifique su completo abandono, ya que al poner de manifiesto la existencia de lesiones glucógeno-negativas indica la zona precisa donde debe practicarse la biopsia para efectuar el examen histológico.
      e) La biopsia tiene un valor decisivo en el diagnóstico de una lesión genital, por lo que debe efectuarse siempre que se haga una exploración y se observen lesiones, aunque aparentemente no sean malignas, ya que si se hace correctamente es bien tolerada.
      En la m. menopáusica y en la climatérica se produce una regresión de los órganos genitales. Persiste el aumento de las gonadotrofinas hipofisarias en la menopáusica, con disminución de estrógenos y ausencia de progesterona. En la climatérica, la regresión es mayor. Debido a la ausencia de estrógenos aparecen fenómenos de atrofia de las mucosas del cuello, vagina y vulva. Las primeras se manifiestan por modificaciones de la colpocitología vaginal, típica de este periodo de la vida de la m.
      Es evidente la gran trasformación del funcionalismo del sistema glandular endocrino en la m., durante el periodo premenopáusico y climatérico. Ello repercute sobre su estado general y su psiquismo, lo cual debe tenerse muy en cuenta y constituye otro motivo más para justificar la vigilancia de su evolución a fin de facilitar la adaptación del organismo a su nueva fase funcional.
     
      V. t.: REPRODUCCIÓN II; EMBARAZO; ENDOCRINOLOGíA; GINECOLOGÍA; GLÁNDULAS; HORMONAS; MATERNIDAD.
     
     

BIBL.: J. BOTELLA, Endocrinología de la mujer, Barcelona 1956; G. LAROCHE, La puberté, París 1938; G. MARAÑóN, Estudios de Fisiopatología sexual, Barcelona 1931; CH. W. LLOYD, Reproducción humana y conducta sexual, Barcelona 1966; G. L. OVERZIER, La intersexualidad, Barcelona 1963; BECLERE y COL. De la puberté á la ménopause, París 1948; E. C. HAMBLEN, Endocrinología de la mujer, Buenos Aires 1950; W. KROGER y CH. FREED, Psychosomatic Gynecology, Filadelfia 1951; H. MICHEL WOLFROMM, Ginecología psicosomática, Barcelona 1962; S. DEXEUs FONT, J. M. DEXEUS TRíAS DE BEs, Tratado de Obstetricia, 2 vol. 2 ed. Barcelona 1957.

E. GIL VERNET.