DE LA DOCTRINA AL
MODELO
El acto médico
personalista resulta de su tradición doctrinal. Aunque la limitación de este
trabajo ha impedido una reflexión sobre el acto médico a lo largo de la
historia, desde una perspectiva fenomenológica puede decirse que la fundación
del acto médico histórico cristalizó como "dialógico", "asimétrico",
"personal" (el hombre como autoconciencia y cuerpo), "beneficente"
(orientado al bien del enfermo) y cuyo valor o bien esencial era la conservación
de la "vida". Cada uno de estos presupuestos son estimados y
configurados por la bioética personalista, aunque nuestro tiempo histórico
exija la conveniente adaptación o remodelación.
Del respeto a la
persona surge la condición especialmente dialógica de la relación
entre médico y enfermo, en diálogo dos personas y dos conciencias, sin la
presencia de un Estado configurador del modelo relacionar. De su propia
experiencia se deduce la condición asimétrica de esta relación, pues,
por la situación precaria en el que la enfermedad sitúa al enfermo, el diálogo
no se proyecta entre iguales (esto debería ser lo deseable): los discursos son
asimétricos; siempre hay un débil y un fuerte, siempre alguien que pide o
necesita y otro que da o favorece. Una debilidad que es rechazada por la
cultura, pero que es difícilmente rectificable. De esta fragilidad y de la
necesidad de autoestima del médico, surgirá esa dimensión de protección del
enfermo que anida en el núcleo esencial del acto médico, la actitud
beneficente, la búsqueda del bien del enfermo.
Este conjunto de
realidades históricas cristalizaron en la defensa a ultranza del valor vida -de
la conservación de la vida- columna vertebral de la acción terapéutica del médico
histórico, cuya absolutización ha sido origen de conflictos en nuestros días.
Por fin, puede
afirmarse que el médico histórico siempre percibió al enfermo como persona,
al modo de un yo corporal, donde la corporeidad herida por la enfermedad
constituía el territorio de la acción médica, inseparables el cuerpo y el espíritu
e inimaginable cualquier interpretación dualista de la persona. Al menos en el
marco de las realidades prácticas.
Desde el punto de
vista moderno el acto médico asume dos modalidades. l) Puede ser un acto médico
asistencias o específicamente clínico, que se orienta a un diagnóstico, a
un pronóstico y a un tratamiento: atender un parto, curar una neumonía,
intervenir una catarata, atender a un comatoso, etc. En este caso el médico
contempla la naturaleza herida del enfermo y se apresta a aclarar el origen de
la enfermedad y a oponer una medida curativa. Se trata de una acción orientada
a recuperar la normalidad, la salud, la vieja physiologia de los médicos
griegos. Y 2) acciones o técnicas sanitarias de utilidad o protección de
las personas: abortos, eutanasia activa, uso utilitarista de embriones, cambio
de sexo, etc. Aquí el homofaber médico actúa modificando el sentido
del determinismo corporal, en orden a conseguir un fin de naturaleza
utilitarista, generalmente -aunque no siempre- a iniciativa de su enfermo o
cliente. Estas últimas acciones constituyen o formalizan el mayor número de
disensos en la moderna relación médico-enfermo.
De todo lo anterior,
y del trasfondo doctrinal que hemos revisado en páginas anteriores, se deduce
que el acto médico personalista, de forma opuesta al principialismo originario,
tiene en gran aprecio el modelo histórico de ejercer la Medicina, aunque
mantiene, igualmente, la necesidad de incorporarlo en los desarrollos positivos
de la Modernidad. Destaca en él su raíz o fundamento personalista, cuyo rasgo
clave es que la persona es también el cuerpo, es decir, que la persona es el
hombre y el hombre es persona. La bioética personalista es normativa, pero el
agente moral protagonista -que es el médico- actúa de forma libre, aunque su
elección dispone de un referente de perfección que es la realidad de la
persona y sus bienes (cuando menos su "vida", su integridad", su
"telos", su "libertad", su derecho al bien del
"conocimiento" de la enfermedad y el respeto a su
"intimidad") que pueden ser estimados como verdaderos fines inscritos
en su naturaleza, y como tales verdaderos "bienes particulares". Y que
han de ser concebidos, en conjunto, como la ruta o carretera principal a
orientar la elección libre del agente -del médico- que, al verse obligado a
confrontarlos en el momento de la enfermedad, establece necesariamente una
jerarquía de bienes en el momento de su elección.
La decisión no viene
determinada por el significado del acto médico o por la corporeidad -por el
objeto moral- pero éste orienta normativamente el bien integral de la persona.
Es función del médico una elección que, resultando útil al objetivo del acto
médico -curar- respete siempre, de forma paralela, el bien integral de la
persona* (19). Es
por esto que su elección del bien del enfermo constituya en conciencia una auténtica
elección moral, la convicción de que elige el verdadero bien del enfermo. Esta
elección no decide, todavía, la intervención médica, pues exige la aceptación
del enfermo, el cual tras un verdadero diálogo con el médico juega un papel
importante en la decisión terapéutica, sólo que su opinión sobre la opción
terapéutica no determina, en caso de disenso, al médico. El acto médico
personalista se somete a la libertad de los dos agentes, pero es siempre un acto
reflexionado y decidido en conciencia.
En su planteamiento,
además del respeto a la dignidad de la persona (así entendida), el acto
personalista ancla en una actitud de benevolencia, en un amor de amistad. Por
tanto, este modelo rechaza que la vinculación entre paciente y médico
constituya sólo una relación mercantil orientada a un acuerdo técnico básicamente
utilitario. Muy al contrario, manteniéndose afín al sentimiento matriz que
orientó la práctica clínica de nuestros maestros en la Medicina, reafirma la
concepción tradicional de que el acto médico es esencialmente un
"servicio", es decir, un acto de amistad singular por el que el médico
dispone su ciencia (su arte, su oficio) en ayuda de otro hombre que le necesita
en un momento de debilidad de su naturaleza (como le puede ocurrir a él);
configurándose de este modo una relación orientada por el deber de la
competencia profesional -que demanda eficacia- pero donde el sujeto de la atención
médica -el enfermo- ha de ser respetado en su dignidad como persona. Es un
deber de responsabilidad del médico aquel de percibir que el objeto de su acción
como faber es un hombre, una persona, alguien que tiene dignidad y no
precio, en suma, un absoluto, que exige un trato especial. Este modelo recupera
la dimensión histórica de "profesión" de la Medicina y le adjudica
perfiles de significado más profundo que el legítimamente atribuible a otros
oficios, carreras o trabajos, por lo demás igualmente dignos y respetables. En
este contexto es deseable que la condición de médico o de enfermero/a venga
fuertemente asistido por la idea de la "vocación", en el sentido marañoniano
(tabla 4), que fácilmente promoverá a las virtudes y a una dimensión de los
deberes médicos como algo de suyo exigible, pero, finalmente, gratificador.
El médico
personalista o, mejor, la bioética personalista es pues una ética de bienes y
de virtudes, pero es igualmente ética de deberes y de convicciones, que la
configuran, sin duda, como un modelo exigente -de máximos- para la práctica médica.
No es una ética del Medievo, ciertamente, pero tampoco sirve a un referente
temporal o meramente estético de comportamientos. Es, en suma, una ética de
deberes nucleada desde el respeto más profundo a la dignidad de la persona.
UNA APROXIMACIÓN A
LA BIOÉTICA PERSONALISTA
Con los presupuestos
doctrinales que hemos considerado en páginas anteriores, ha cristalizado un
modelo personalista de bioética. El modelo que ha determinado la denominación
ha sido formulado por Elio Sgreccia y puede ser considerado un personalismo
ontológico (17) él se establece como fundamento de la bioética el
concepto de persona y se propone el deber del respeto a la vida humana en todas
sus manipulaciones desde la concepción hasta la muerte. La persona se convierte
en el filtro para determinar la licitud o ilicitud de una determinada intervención
sobre la vida: es lícito todo lo que no daña a la persona.
Es ilícito todo lo
que daña a la persona o suprime su existencia.
Y como persona es
inseparable de vida la bioética personalista defiende la vida de un modo
integral, sin flsuras. Por lo tanto, el modo de definir la persona tiene una
importancia esencial en este modo de concebir la bioética. El modelo romano
afirma la persona de forma metafísica, ontológica y su máximo representante,
Sgreccia,7 formula cuatro principios cuyos enunciados son indicativos de su
contenidos. No nos vamos voy a extender sobre ellos. Para su conocimento remito
al lector a la excelente exposición de L.M.Pastor recientemente publicada 19.
El valor fundamental
de la vida
Lo hemos comentado
ya. La persona no es cosa, es persona. Por lo tanto sólo cabe una actitud de
respeto. De contemplación y salvación. Y puesto que no es objeto, ha de ser
siempre respetada como fin y nunca como medio. Todo hombre para otro
hombre es un bien absoluto, al que no se debe instrumentar. Cada hombre es único
e irrepetible. Todo lo que es él le pertenece, tanto lo que pertenece a su ser
(organismo) como lo que es su obrar, sus acciones. El derecho a la vida es el
primero de los derechos y el más fundamental, porque sin él todos los demás
-incluida la libertad- son inexistentes.
Principio terapéutico
de totalidad
Principio capital
dentro de la bioética. Por él se concede al todo persona disponibilidad sobre
las partes para asegurar la existencia y para evitar un daño que no podría ser
evitado de otro modo. La parte existe para el todo y por lo tanto puede ser
sacrificada para beneficio del todo. Da pie y sanción este principio a la cirugía
y su aplicación exige algunas circunstancias: l) que la operación esté
orientada al bien del organismo sobre el que se incide (entre otras cosas, el
marido no puede exigir a la mujer su esterilización por sus propias razones);
2) es preciso que se intervenga sobre la parte enferma; 3) que no
exista otro modo razonable de curar la enfermedad, y que se haga en el
momento de la necesidad; 4) que se de una alta probabilidad de mejoría y 5)
que haya consentimiento por parte del paciente. Todo esto conduce a un
criterio síntesis, a que se de una cierta proporcionalidad de la terapia quirúrgica.
Principio de libertad
y responsabilidad
En base a un
conocimiento racional de los hechos, el paciente ha de ser libre al decidir
sobre la opción terapéutica que se le va a aplicar.
Esta libertad debe
venir acompañada de responsabilidad. Esta responsabilidad le impide obrar
contra sí mismo, mediante el suicidio o la eutanasia. Y al médico también
alcanza, puesto que el límite de su libertad es el respeto a la dignidad de la
persona.
El principio de
sociabilidad y subsidiariedad
Implica a la condición
de persona como ser social, como ser con... otros. Esto quiere decir a
uicio de Sgreccia que, como personas, todos estamos involucrados en la vida y en
la salud de los demás, en la ayuda al otro.
Este principio
convierte a la persona en ser subsidiario de un derecho a que los demás
defiendan su vida y salud. El principio dota de fundamento a los poderes públicos
en la búsqueda del bien común de la salud, aunque este debe respetar siempre
antes los derechos de la persona, que son anteriores a los de la sociedad y el
Estado.
En las páginas que
restan el autor pretende acercarles a un nuevo modelo personalista que ha
denominado personalismo fenomenológico o médico, que se propugna
cercano a la tradición médica y donde el hombre, la persona, es formulado en
clave de fenomenología. No podremos hacer otra cosa que una aproximación, pues
por razones obvias es imposible recordar aquí sus fundamentos históricos,
filosóficos y ni aún el método operativo práctico, aunque puede ser
suficiente para orientarles a la espera de una publicación más sistemática.
El personalismo
fenomenólogico apuesta por el binomio libertad/verdad o, si se prefiere, por
aquel que afirma conjuntamente el yo quiero/yo soy, una dialéctica que
el mundo moderno parece haber decantado decididamente a favor del yo quiero en
detrimento del yo soy . Se fundamenta igualmente en el concepto de persona,
la cual es entendida de modo fenomenológico, como cuerpo y psique
constituyendo un yo encarnado, apreciable como una realidad integral: el
hombre como le vemos, como le conocemos, como es en la realidad científica. En
nuestro modo de pensar se hace urgente recuperar el pensamiento médico
tradicional y liberarle de ciertos sofismas que orientan algunos de los modos,
supuestamente éticos, del pensamiento contemporáneo. Esta recuperación de lo
propio, de lo nuestro -de lo que es la esencia de la sabiduría médica- debería
hacerse desde el seno de la Medicina. Y debería hacerse en diálogo con nuestro
tiempo -con las luces de nuestro siglo- pero, eso sí, sin reverencia a
postulados espurios o a los vaivenes del laboratorio filosófico. Esta es la
verdadera apuesta del personalismo médico, uno de cuyos modelos vamos a esbozar
seguidamente.
El modelo fenomenológico
reflexiona sobre el modo de ser médico, sobre la relación médico-enfermo que
podemos llamar histórica -vigente aún hoy en muchos de los comportamientos de
nuestros colegas- y al reconocerla en la distancia la aprecia dialógica (entre
dos personas, entre dos conciencias), asimétrica ( hoy se pretende que
sea simétrica y debe tender a serlo), y con tres rasgos definitorios: la beneficencia
como razón de ser del médico y de la Medicina -como conciencia del médico-
, la persona que es vista como el hombre, como un yo encarnado,
fenoménico; y donde la conservación de la vida adquiere un
significado estelar, seguramente excesivo, pero definitorio. A esta reflexión,
una bioética actual que se centre en el respeto a la persona no puede excluir
-y aún debe resaltar- el elemento clave del debate moral contemporáneo, el
hombre como agente moral libre, responsable último en la intimidad de su
conciencia, sujeto de derechos y obligaciones -en nuestro sentir
"deberes"- entre los cuales se abre paso en el mundo médico la
capacidad de aceptar o de rechazar las intervenciones terapéuticas que puedan
incidir sobre él. Si es médico rechazando libremente una opción científica
por razones éticas, si es paciente rechazando en conciencia una determinada
opción que el médico o la Medicina le ofrezcan. En suma, el personalismo médico
al que se va a hacer breve alusión acoge y reivindica de la Medicina histórica
la soberanía de la conciencia del agente moral, pero ello no solo para el médico
Como fuera en el patemalismo histórico- sino también para el enfermo, una
importante conquista de la Modemidad.
Como puede observarse
en el paradigma personalista (tabla 5), el deber esencial del médico y
del profesional sanitario (enfermero/a, farmacéutico, etc.) es el deber de
competencia profesional, en íntima asociación y constituyendo un todo
al deber de responsabilidad.
Competencia significa
conocimiento del oficio asociado a una alta fundamentación científica de las
acciones o de los actos de significado curativo o sanador que se han de
realizar. Significa, en fin, conocer bien los actos o acciones técnicas de
protección de los pacientes y su fundamento y significado. Responsabilidad, por
su parte, significa autoconciencia de que los actos de competencia profesional
que lleva a cabo el médico se ejercitan, se llevan a cabo en una persona -y no
en un automóvil o en un edificio- la cual, por constituir un absoluto, exige
ser tratada como un fin y nunca como un medio, y a la que se ha de desear y
aplicar el mayor bien. Competencia significa afán por estar al día en los
avances de la Medicina, significa verdadero amor al estudio, significa una
permanente exigencia interior acerca de la necesidad de adquirir nuevos
conocimientos que doten de garantía y seguridad al núcleo del acto médico. Es
dudoso que sin la vigencia de este deber, que nace en la experiencia, de esta ética
del trabajo bien hecho, el acto médico pueda adquirir el significado de ético.
Competencia y responsabilidad distinguen la ética médica de la ética económica
o de la ética social, y no es momento ahora de incidir más sobre ello. En
consecuencia, estos primeros y fundamentales deberes *(20)
reafirman el carácter histórico de la Medicina como una profesión y
como una vocación. El acto médico podrá experimentar la modernización
que caracterice a cada tiempo, pero debe seguir siendo básicamente un servicio,
un proceder de benevolencia, de singular amistad, realizado en conciencia;
algo, en suma, cuya vigencia aparece en entredicho en algunos modernos
desarrollos de la Medicina.
Pero algo importante
distingue al médico personalista. En efecto, en la mejor herencia de nuestros
maestros, y en la más científica de las dudas, a la vez que se exige un
conocimiento profundo del arte médico -y una preocupación sincera por la
formación continuada- el médico personalista no es "cientificista"
(Marañón).
Es decir, no concede
a la sabiduría médica, a la racionalidad científica, la autonomía ética. En
otras palabras, rechaza que la ciencia esté por encima de la ética o que la
ciencia sea ella misma ética (epistemología). Ciencia y ética deberían
coincidir, pero pueden no hacerlo y esto ocurre en muchas ocasiones y es preciso
saberlo y detectarlo. Ciencia y ética poseen un discurso propio y estos pueden
mostrarse, en ocasiones, divergentes. Ciertamente es posible que desde la
cultura de la ética algunos magnifiquen el significado de la ciencia dotándola
de una autonomía reverenciar, pero desde la cultura de la ciencia el médico
personalista distingue perfectamente ambos discursos, y sabe hacer siempre una
elección en conciencia.
En suma, que cuando
el dictamen de la ciencia médica le resulta obscuro moralmente somete la decisión
terapéutica y el previsible alcance de sus acciones al paradigma
personalista.
Es obvio que la
decisión final es obra de la razón del médico y obviamente un ejercicio de su
libertad de elección, que en este caso -tras pasarla por un filtro o
procedimiento que eleva a su consideración el contraste entre la acción médica
que se va a llevar a cabo y la estructura de bienes que van a ser involucrados
por tal acción- se autodetermina en un sentido u otro.
Tabla 5. El paradigma
personalista
Vinculados a la
psique Vinculados a la corporeidad
1. El bien de la libertad l. El bien de la vida
2. El bien del conocimiento 2. El bien de la integridad
('Discurso aproximativo') ("Integridad física")
3. El bien de la intimidad 3. El bien de la corporeidad
a. "Secreto
profesional" y Carácter normativo de la
b. "Intimidad
corporal" corporeidad
Es obvio que la
decisión final es obra de la razón del médico y obviamente un ejercicio de su
libertad de elección, que en este caso -tras pasarla por un filtro o
procedimiento que eleva a su consideración el contraste entre la acción médica
que se va a llevar a cabo y la estructura de bienes que van a ser involucrados
por tal acción- se autodetermina en un sentido u otro.
Es importante ahora
subrayar dos hechos prácticos. El primero se centra en el propio paradigma, y
viene a decir que, en ausencia del paradigma, el personalista actúa en
conciencia y no precisa necesariamente de él para calificar acciones que, de
suyo, pueda tener ya perfectamente calificadas desde el punto de vista ético.
Si un ginecólogo rechaza el aborto a prior¡ no precisa del paradigma,
como es obvio. El segundo subraya, como ya decíamos antes, que el paradigma no
sustituye a la conciencia del médico pero sí que le centra en el constitutivo
ético de la acción que va a llevar a cabo. Le descubre o le alerta sobre si el
acto asistencias o la técnica de utilidad o protección que va a ejecutar -versus
poner un dispositivo intrauterino- modifica o lesiona un " bien"
de la persona . En suma, le orienta, le abre a la reflexión ética a través de
una herramienta distinta, de una hermenéutica nueva, diferente al mero
utilitarismo médico. El paradigma es pues un instrumento, un procedimiento, y
en tal sentido califica al modelo de procedimental. El que nunca quiera
conocerlo y estudiarlo es obvio que nunca se abrirá al paradigma personalista.
El paradigma muestra
al médico seis bienes que están en la persona, que la constituyen. No se trata
de principios ni de valores.
Son bienes
constitutivos de la persona -bienes básicos- fines inscritos en su naturaleza
racional que exigen ser respetados, que se ven directamente involucradof, por la
acción médica. De ello se deduce que el modelo propugnado, además de una ética
de deberes, es una ética de bienes, formal y procedimental, en definitiva, y,
como veremos más adelante, al final, una ética de virtudes.
Orientada por el
paradigma la eticidad del acto, favorable o no, en la medida en que solo dos
bienes de la persona son prescriptivos -la libertad del médico y del
paciente y la vida del enfermo- el médico deberá decidir en conciencia.
Si sopesado el dilema en la doble perspectiva del juicio médico o razón de
competencia y del juicio ético- evidenciado por el paradigma- prevalece en
conciencia el argumento clínico, el médico debe proceder a implantarlo. En
caso contrario debe rechazarlo. Es decir, declina llevar a cabo tal
planteamiento clínico -una medicación, una práctica, una petición del
paciente, una decisión del médico si se trata de una enfermera- por simple razón
ética bien deliberada. Como puede verse, el bien de la libertad, no
tanto como libre arbitrio -como mera autonomía-cuanto como verdadera libertad
moral -reflexionada en la verdad- es el que decide aquí. La libertad así
concebida, como verdadera elección de la conciencia a la luz de la persona
deber ser atendida: es, por así decir, norma y prescripción.
Esto nos retorna al
paradigma (tabla 5). En efecto, de los seis bienes de la persona humana
considerados, tres presentes en la psique o espíritu del hombre y tres
representando la corporeidad, cuatro de ellos -y por argumentos sobre los que
ahora no podemos extendernos- tienen carácter normativo pero no prescriptivo.
Norma significa regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las
conductas, tareas o actividades (los hijos deben obedecer a los padres); pero
"norma" no significa aquí que, en conciencia, haya siempre que
cumplirla, que es el significado que aquí se da de "prescripción";
ésta significa orden, precepto, determinación imperativa de una conducta sin
margen de opción en nuestro caso. En el acto médico personalista dos bienes de
la persona humana nunca pueden ser conculcados: la libertad moral (de
ambos, paciente y médico) y la vida del enfermo. Son bienes básicos que
se convierten en deberes normativos y prescriptivos . Ninguno es superior al
otro, pero se hallan jerarquizados, porque sin la corporeidad y por tanto sin la
vida no es objetivamente posible la libertad. Si nos situáramos en el paradigma
de David Ross se trataría de deberes prima facie y siempre actual
duties 9. La vida del enfermo es un bien histórico desde el punto de vista
médico, pero es que, además, es el presupuesto de la libertad moral, su
condición de posibilidad. Algo tan real que explica el rechazo cuasi universal
de la eutanasia activa en el mundo médico. Y al mismo tiempo algo tan filosóficamente
tangible que el propio Kant suscribió de pleno. El argumento del filósofo de
Koonisberg es claro: sin la vida no es posible el libre arbitrio y sin vida
tampoco son posibles los deberes. Para que exista realmente la libertad tiene
que haber vida. En el conflicto entre bienes, entre la libertad y la vida,
"quien se arrebata la vida -dice- está disponiendo de su persona y no de
su estado. Esto es lo más opuesto al supremo deber para con uno mismo, ya que
elimina la condición de todos los restantes deberes. El suicidio sobrepasa
todos los límites del libre arbitrio, dado que este solo es posible si existe
el sujeto en cuestión"20. En definitiva el médico personalista defiende
el valor vida, aunque ciertamente no como un absoluto; y en caso de peligro para
la vida del enfermo la defensa del bien de la vida le faculta a romper la lógica
del paradigma.
Los cuatro bienes no
prescriptivos, dos presentes en el psiquismo del hombre como condición humana y
dos representado la corporeidad, deben ser reflexionados y atendidos. El bien
del conocimiento es clave. Sin conocimiento de su situación clínica es
inútil hablar de libertad por parte del enfermo. El paciente tiene el derecho y
la obligación de poder acceder a una información asequible de su situación clínica,
pero es que, además, es nuestro deber para con él. El bien del conocimiento
precede al bien de la libertad. Desde este punto de vista, atender al bien del
conocimiento es un deber mucho más consistente que el mero consentimiento
informado, que es característico de las éticas modernas, y como tal bien
de la persona exige un modo idóneo y específico en la forma de producirse -que
he denominado discurso aproximativo- que siempre favorezca a la persona y
que supere la mera dimensión de garantía ante el Derecho. El bien de la intimidad
parece ocioso de recordar, pues ya queda reflejado en el documento hipocrático.
Recuerda dos deberes: uno primero, que alude al trato digno del cuerpo, que le
protege de un desvelamiento innecesario, instrumental y cosificado; y otro
segundo donde se respeta la intimidad de la enfermedad como secreto, consciente
el médico de que ha accedido a una información por razones de oficio y también
por la naturaleza singular de la amistad médica, de esa empatía que establece
lazos de confidencia entre médico y paciente. Esta confianza no debe ser rota
nunca, salvo graves razones no tanto de _justicia a nivel individual como de
bien común.
Los bienes que aluden
a la corporeidad no reflejan un contenido apriorístico de la persona, ni
expresan una persona específica sino que están ahí, son lo formal del
cuerpo. La persona solo está, solo se da, en la existencia modalizada como
persona encarnada, en un monismo misterioso e integral. Por lo tanto el modo de
respetar la persona implica respetar la corporalidad, en su vida, su integridad
física y en su propia ley interior, en ese proceso vital, unidireccional, que
le determina desde la concepción hasta la muerte, en su telos. Solo
graves razones médicas pueden y deben hacer subordinar la integridad y el telos
de la persona a la racionalidad del principio de competencia profesional, a la
racionalidad médica, subordinando también el principio de responsabilidad.
Sobre el bien de la vida ya hemos comentado antes que es un bien
prescriptivo. Vida significa promoción de la vida, es decir, recuperación de
la salud y defensa de la vida humana en cuanto existencia amenazada. Como
respecto de la libertad, si no se la respeta radicalmente no se es personalista.
Al bien de la integridad física -así denominado ahora- le llamaron los
teólogos principio de totalidad, y así le denomina Sgreccia 17. Por él y
desde siempre los médicos han extirpado órganos para salvar la vida de los
enfermos. Enfrentados el bien de la vida y el bien de la integridad corporal,
este cede al carácter prescriptivo del bien de la vida. Su análisis
desapasionado abrió desde siempre el camino a la eticidad de las prácticas
quirúrgicas. Aunque estas también son legítimas cuando sirven al bien
integral de la persona en cuanto un absoluto, más que a intereses de una
persona individual representando su libre arbitrio, expresando en definitiva su yo
quiero. Pero la integridad corporal no muestra solo una cara anatómica o
quirúrgica posee también una cara genética, de integridad del patrimonio genético,
que se abre a la responsabilidad de su conservación. Una integridad que, como
se puede suponer, es también individualidad como posesión de una existencia.
Y este bien de la
persona no es solo integridad -que ya vemos puede ser superada cuando esta en
riesgo la vida- es también telos, es decir direccionalidad de la
naturaleza biológica, función de órganos, finalidad del cuerpo, el denominado
bien de la corporeidad o telos. Telos , función y finalidad no son
intercambiables pero expresan contenido afines, próximos. Nuestro siglo ha
consagrado la voluntad de poder nietzscheana y en este sentido, rechaza
cualquier significado ético que no sea formal y apriorístico y sobre todo autónomo.
En este sentido, la contemplación del cuerpo ya no parece responder a la histórica
pregunta ¿,qué es el hombre?. Y desde hace dos siglos ha dejado de ser, para
algunos, un referente de moralidad. Para muchos el cuerpo puede, debe ser y es,
simple instrumento o correlato de la razón humana. La bioética personalista no
tiene ninguna inhibición al rechazar este postulado. El cuerpo no es neutral
ciertamente, pero se muestra a la razón práctica con un significado premoral o
proto-moral como han mantenido ilustres fenomenólogos. Para Zubiri, por
ejemplo, en la impresión de realidad se nos da algo así como el canon de
moralidad. Ciertamente que no puede prescribir normas de suyo, pero sí que
alumbrar formalmente sus contenidos y constituir normativamente ese canon
universal, protomoral, sobre el cual la razón elevaría los deberes. Un debate
filosófico clave en Bioética en el que no podemos entrar. Aunque imposible una
profundización hay que distinguir, además del telos funcional, un telos
existencias, un telos de vida presente en los recién nacidos y en los jóvenes,
a los que se les presume una vida por delante y un telos de muerte, que está
presente en el anunciado fin del hombre cuando la Medicina ha tirado la toalla y
los acontecimientos progresan inexorables configurando, a corto plazo, el final
de la vida, la muerte.
El aprecio y respecto
por los tres bienes de la corporeidad -vida, integridad y telosexpresan una
radical aceptación de lo que somos como seres humanos, de que nos aceptamos
como somos : cuando así ocurre radicalmente viene a darse lo que Millan Puelles
ha llamado la libre afirmación de nuestro ser 21.
Pero el hombre es
libre y el bien de la libertad prescriptivo y esto nos lleva a concluir que el médico
puede aceptar el paradigma en todo o en parte, y no se estaría rompiendo con
ello el paradigma. Si se acepta su diseño, en respetando los bienes
prescriptivos, algunos podrían puntualmente o siempre no aceptar alguno de los
bienes normativos y no prescriptivos -por ejemplo el carácter normativo del telos-
y voluntariamente así romper la unidad del paradigma, dando el visto bueno
a la anticoncepción química o a la cirugía de la transexualidad, por citar
dos ejemplos. El hombre puede aceptar una verdad de su ser y luego elegir en
sentido contradictorio. El bien de la libertad no está desgraciadamente
subordinado a la praxis de la verdad. Porque así es la condición personal del
hombre. La persona se expresa por sus actos y estos son, a su vez, determinados
en conciencia, y ésta, como sabemos, muchas veces no acierta plenamente con la
verdad, aunque la busca siempre. En términos del modelo se podría hablar de un
personalismo relativo, inconsecuente, pero dentro de la lógica de su
propia filosofía. Y el bien de la libertad en el paradigma de la persona
-volvemos a insistir- es prescriptivo, es norma y prescripción. En el acto médico
sometido al paradigma personalista, en esta fonnulación meramente fenomenológica
de la persona, la libertad del paciente es prescriptiva pero la del profesional
sanitario también y con igual consistencia. A aquel cabe rechazar un
tratamiento, a este igualmente desatender una imposición terapéutica, proceda
del enfermo, la empresa o el Estado. En el modelo fenomenológico la persona -el
paciente, el médico- en el conocimiento de los hechos, es autónoma en su
elección y aunque el paradigma le non-natiza el bien el eje nuclear que
determina su elección es la verdad del propio sujeto de la acción a la
luz de su conciencia. Conciencia aquí es principio de autodeterminación,
libertad y verdadera autonomía. Esta conciencia -que ha de luchar sinceramente
por objetivar la verdad por encima de las conveniencias- es el núcleo que
sincretiza la decisión médica y el reducto que determina la dimensión ética
del acto médico.
La corporación médica
no es ajena en nuestros días a los peligros que acechan a la profesión
sanitaria, al riesgo de instrumentación del médico por la cultura, el paciente
o el legislador y ha de vivir acertada. El médico decide hoy con su consejo o
su pluma sobre la vida y la muerte de las personas, su poder es grande pero su
debilidad también. Su fuerza no será ya nunca su poder fáctico -que es
potencial no explorado- sino su ética, y para esto necesita volver a
reflexionar sobre sí mismo y no dejar esta reflexión moral en manos de filósofos
o de políticos. Y en el centro de su ética y sin necesidad de paradigmas ha de
estar siempre la libertad de su conciencia. Si algún día esta libertad se
fractura -que no lo veo previsible- el destino de la Medicina y de los médicos
cambiaría radicalmente y podría avanzar por vericuetos impredecibles, con gravísima
repercusión sobre la sociedad.
Como decía al
principio no hay una bioética, sino muchas bioéticas. Y no hay bioética sin
una fundamentación que no responda a instancias de un modelo de sociedad, a
unos intereses y a una filosofía de la vida y esto aunque lo que se pretenda
sea formular un paradigma sin contenidos, como propugna Engelhardt. En una
sociedad plural y democrática , donde la bioética responde a un significado
secular, parece irremediable que convivan distintas bioéticas, porque ello
traduce a la vida la realidad del abanico de opciones morales que operan en
ella. Sin embargo, el autor piensa que es poco fiable cualquier modelo que
olvide la tradición médica y su sabiduría histórica, y que es preciso
reflexionar desde la Medicina y por nosotros mismos -sin ningún complejo- ante
la sociedad cambiante que nos circunda; y que es igualmente un riesgo volver la
espalda a nuestros maestros y dar por bueno todo lo que viene de fuera. Como con
el laboratorio filosófico la importación de modos de vida ajenos no lleva
siempre aparejado el bien del enfermo, que es un deber a prior¡. Ser un médico
ético significa primero ser buen médico y luego prudente y sabio, que es el
mayor signo de inteligencia. Y para lo demás el privilegio de la duda, que es,
a la postre, lo más científico. El modelo personalista fenomenológico es
filosóficamente realista, asume la tradición médica, privilegia la libertad
de la conciencia y es, sobre todo, una cancha segura lo suficientemente
amplia para acoger a toda una corporación y, en todo caso, a través de su amor
por la libertad de las conciencias, respeta profundamente el pluralismo bioético,
aunque, obviamente, no comparta todos los postulados. En suma, ética de
deberes, ética de bienes y ética de virtudes, formal y de máximos, que aspira
ambiciosamente a conjugar la felicidad del médico, la tradición y la
modernidad.
1. A. Macintyre.
'Historia de la Ética'. Paidos, 1988.
2. En Europa una
labor meritoria ha de ser reconocida a los instituciones pioneros: el Instituto
Borja (1.975) de Barcelona, el Instituto of Medical Ethics de Londres, el Centre
d'Études Bioethiques de Bruselas, el lnstitut voor Gezondheitsethieck de
Holanda, el Centro de Bioética de Roma y el Centre d'Éthique Medicale de
Lille.
En España, la bioética
fue constituida disciplina universitaria en Madrid y en Navarra, y en 1.996 ha
nacido el Instituto deBioética, con sede en Madrid.
3. E Abel. 'Bioética:
origen y desarrollo', en 'La vida humana: origen y desarrollo'. Universidad
Pontificia Comillas, 1989. 'Sal Terrae', Santander.
4. Callahan, D.: Encyclopedia oí Bioethics (New York, 1978).
5. Laín Entralgo,
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Ethics', Oxford University Press, 1983.
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'Manuale di Bioetica'. 2ª ed. Vita e pensiero, 1994.
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truth and ultimate End', American Journal oí jurisprudence 32 (1987)
19. L.M. Pastor:
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20. l. Kant:
'Lecciones de Ética', Ed. Crítica, 1988.
21. Millan-Puelles
A.: 'La libre afirmación de nuestro ser', Rialp, 1994.
22. Jonas, H.:
"Técnica, medicina y ética', Paidós, 1997.
_________________
(19)
Esta afirmación sitúa al médico frente a los absolutos morales. Si existen o no en la
práctica médica actos intrínsecamente rechazabas es algo a lo que cada modelo
ético da una respuesta. En el modelo personalista las elecciones del agente
moral -médico o paciente- contra los bienes de la "vida" y de la
"libertad" son consideradas opuestas gravemente a la ética.
Obviamente que, en estrecha vinculación con la fe y las creencias de los
individuos, podrían darse otras acciones médicas también gravemente
rechazables.
(20) El concepto de
"deber" aludido posee un contenido moral, pues responde a una
exigencia de la conciencia del médico. Aunque, ciertamente, en cada persona la
conciencia responde a valores propios, aquí se alude a la conciencia que actúa
bajo la norma de la verdad real. Este "deber", pues, responde tanto a
un ideal de perfección ("Sed, pues, perfectos, como vuestro Padre
celestial es perfecto", Mateo 5, 48) como a un sentir ilustrado (Kant,
Fundamentación de la Metafísica de las costumbres, Ariel 1997).
(El presente trabajo
forma parte de la publicación: Biblioteca básica de Du Pont Pharma para la
atención primaria, 1998, coordinado por la Dra. Nieves Martín Espíldora)