PILDORA RU-486
ABORTO/QUIMICO
1. Comentario al Informe sobre la RU 486 de "Acción Familiar"
1.- Está bien claro que la RU 486 es una píldora abortiva y no anticonceptiva.
2.- El hecho de que una compañía haya cedido la patente de fabricación de un producto con gran potencial económico sin pedir una contraprestación es altamente indicativo de la existencia de problemas graves de conciencia en las personas sobre las que ha recaído la responsabilidad de la toma de decisión. Las compañías, que siguen siempre unas pautas de comportamiento grupales, suelen escudarse tras el argumento "somos neutros" para justificar decisiones que conllevan un aumento de los beneficios a pesar de que impliquen prácticas de toda índole que, llevadas al terreno de lo personal van claramente en contra de la ética más elemental.
3.- El aborto produce siempre daños psíquicos en las mujeres que lo practican... a menos que incidan en un psiquismo previamente dañado, que puede ser el caso. Pero aquí entramos en el terreno de lo individual y hay que considerar cada caso por separado.
4.- El argumento favorable a la RU 486 de la "no naturaleza quirúrgica" del procedimiento no tiene ningún peso: el "traumatismo" que produce el procedimiento quirúrgico, como todo hecho que se desarrolla en la realidad tiene un componente muy teñido de "querer llamar la atención". Piense, por ejemplo, en la cantidad de gente que parece "orgullosa" de haber sufrido un accidente, se le quemó la cocina o se fracturó un tobillo. Con mucha frecuencia, el hecho de haber sido intervenido quirúrgicamente produce un efecto (narcisístico) de "ser el foco de atención".
5.- El verdadero traumatismo con efectos nocivos es siempre psíquico y está ligado a las representaciones mentales del sujeto, al reflejo de su mundo interno y foco de atención sobre su propia valoración ante sí mismo y ante los demás.
6.- El hecho de la duración del proceso me parece de suma importancia, y en mi opinión habría que hacer hincapié en él: la mujer no es que aborte en un momento determinado, corto en el tiempo, sino que esté abortando durante muchas horas mantiene durante demasiado tiempo la acción traumática, y es bastante difícil resistir a un agente traumático mantenido. Hace falta mucha solidez del yo para soportarlo. Esto es lo que hace que muchas personas, en situaciones complicadas, puedan soportarlas un rato, pero si las circunstancias duran entran en estados diversos de desestructuración (pánico, actos inadecuados, imprudencias enormes, etc.) que pueden tener efectos muy lesivos en la personalidad y pueden dejar muchas secuelas indeseables. Estas secuelas pueden llegar a ser muy complicadas de resolver, incluso con ayuda especializada.
Conclusiones
La RU 486 no es un medicamento, sino un preparatorio sintético que actúa como poderosa alternativa al aborto quirúrgico.
Tiene el enorme atractivo a ojos del profano de "eliminar el problema mediante la simple ingestión de cuatro pastillas sin pasar por el quirófano". Asimismo, consigue salvar el escollo que plantea el rechazo mayoritario de los médicos en España a practicar el aborto.
Para los promotores de la misma supone un éxito indiscutible, porque convierte un tema altamente controvertido en algo banal.
Según se deduce de la rigurosidad y la minuciosidad con que se autoriza en los hospitales franceses, la RU 486 tiene riesgos y contraindicaciones serios en países industrializados, lo que significa que resulta de extrema peligrosidad en los sanitariamente subdesarrollados aunque sólo sea por la exigencia de un centro hospitalario como condición imprescindible para su administración.
Se asegura que la RU 486 disminuye los traumas psíquicos que produce el aborto quirúrgico a la gestante, lo que implícitamente reconoce que dichos traumas son reales.
Los psiquiatras que aprecian en sus consultas la existencia de tales traumas, consideran que al no eliminar la causa de los mismos sino solamente cambiar el procedimiento, se mantendrán los efectos que conlleva el aborto quirúrgico y es posible que aumenten porque:
-el proceso de expulsión dura un mínimo de 72 horas -la responsabilidad ya no se puede desplazar o compartir, ni siquiera psicológicamente hacia quien practica el aborto, sino que recae por entero en la mujer que vive en solitario durante varios días la eliminación paulatina de su feto.
El aborto químico no evita totalmente la posibilidad de ingreso en un quirófano, que se hace imperativo en el 5% de los casos en que no resulta eficaz. Si se comprueba que la expulsión del contenido uterino ha sido sólo parcial, se requiere de un legrado.
Desde el punto de vista social la RU 486 resulta peligroso por las siguientes razones:
* poner al alcance de la mujer en situación difícil o límite, un arma de fácil uso e imposible retroceso. Asímismo pone en manos de terceros la posibilidad de mediante el engaño, la coacción, el alcohol o la droga, hacer abortar a la mujer sin su consentimiento.
* la secuencia Mifepristona + Prostaglandina, por su eficacia sólo en las primeras 9 semanas del embarazo, obliga a una actuación precipitada e irreversible.
* el hombre, que ha intervenido en la generación, queda totalmente fuera del proceso del aborto y pierde así cualquier sentido de la responsabilidad.
Si toneladas de cocaína y otras drogas prohibidas cruzan fronteras, entran en los domicilios y hasta se introducen en las cárceles, es completamente ilusorio presumir que con estas pequeñas píldoras, a pesar de su control administrativo y burocrático en hospitales, no se vaya a generar un comercio ilegal de proporciones enormes.
Acción Familiar, que estima la vida humana como un bien superior que nadie tiene derecho a eliminar en ninguna circunstancia, considera que las conclusiones antedichas sobre la RU 486 deben ser tenidas en cuenta en cualquier planteamiento ideológico o filosófico. _________________________________________________
2. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética
EL FARMACÉUTICO EN LA ELABORACION, PROMOCION Y DISPENSACION DE ABORTIVOS.
José López Guzmán
1. INTRODUCCION. Todos los hombres tienen derecho a una información veraz y completa en lo que se refiere a su salud, más aún cuando de su ausencia se pueden derivar perjuicios en otras personas. Sin embargo, cuando se estudia el itinerario seguido en la promoción de los anticonceptivos hormonales y mecánicos, se puede observar cómo la ocultación de datos y las omisiones premeditadas han sido un factor constante y decisivo en dicho proceso. El recurso utilizado se ha basado en obviar ciertas palabras o datos y al mismo tiempo crear nuevos términos de contenido ambiguo para sustituir a los anteriores. Lo más curioso es que en este "juego" han entrado de lleno no sólo los usuarios, sino también los profesionales encargados de la salud, como son los médicos y farmacéuticos. En los siguientes apartados se intentará mostrar el efecto antiimplantatorio de algunos de dichos preparados y el interés en ocultar ese efecto abortivo mediante omisiones o informaciones sesgadas. También se hará referencia a la participación del farmacéutico en la elaboración, dispensación o promoción de las especialidades que tienen como objetivo evitar la implantación del embrión o su eliminación después de la anidación.
2. LA VERACIDAD: UN DEBER Y UN DERECHO. La veracidad es el hábito de conformar las expresiones exteriores con lo que interiormente se piensa. Según Ponz, "la veracidad es un deber moral cuyo cumplimiento afecta a la dimensión social del hombre y facilita la convivencia humana"(1). La forma más inmediata de faltar a la veracidad es la mentira, y esta es, a su vez, una de las maneras más claras de manipulación(2). Los eufemismos cuando son utilizados de forma intencionada para eludir matices que podrían ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional, se convierten en "suaves mentiras". Pero en el caso de que esos eufemismos se empleen para cambiar opiniones o manipular a otras personas en algún sentido, dejan de tener el calificativo de suaves y se convierten en auténticas mentiras. En el caso de los anticonceptivos y abortivos se ha recurrido frecuentemente al uso de eufemismos, dando lugar a un empleo equívoco de la terminología farmacológica y clínica que constituye, según López García(3), un verdadero atentado a la más elemental honradez profesional. Así, inhibidor de la ovulación, interrupción del embarazo, regulador del ciclo, preparado anovulatorio, ovulistático, estabilizador ovárico natural, intercepción o contracepción postcoital, son algunos de los términos usados que quizá indiquen algo, pero que no los definen totalmente. En la promoción de los anticonceptivos se elude, por razones comerciales, cualquier referencia a sus posibles efectos abortivos o antiimplantatorios(4). Según Marco esto "implica la violación del derecho de las personas a ser informadas y el derecho a la libertad de conciencia para vivir de acuerdo con el código ético elegido"(5). El profesional de la sanidad no debe engañarse a sí mismo ni a los pacientes, tiene la obligación de utilizar los términos apropiados, correctos y completos, debe atenerse a detallar todos los efectos secundarios y los mecanismos de acción, así como aportar todos los datos obtenidos en el proceso de investigación. En ocasiones, y por distintos motivos, se omiten conscientemente aspectos relacionados con los medicamentos que son de enorme relevancia y poseen una directa influencia en la salud de los consumidores. Así, es frecuente que especialidades farmacéuticas que en unos países llevan adjuntas una serie de advertencias al consumidor, por sus efectos secundarios e interacciones, en otros, principalmente del Tercer Mundo, sean obviadas(6).
3. EL EMBRION. Para distanciar conceptualmente el aborto de la muerte de un ser humano se ha introducido la idea de que el embrión no es un individuo humano, más aún, se ha realizado una clasificación: embrión y preembrión, que todavía puede distanciar más el concepto de ser y no ser, cuando lo único que les diferencia es su estado de desarrollo. De esta forma, al encontrarse el embrión humano en una fase particular de su existencia en la que la forma humana, tal como comúnmente se piensa, todavía no se ha expresado, se cuestiona que su eliminación sea un atentado a la vida humana(7). Así, "The American College of Obstetrics and Gynecology" estableció, en 1972, que la concepción comienza con la implantación del blastocito. Según dicha definición, la eliminación de un embrión antes de implantarse no constituiría un aborto. También, en este sentido, se pronunció el "Committee on Medical Aspects of Human Reproduction", en respuesta a una consulta formulada por la Organización Mundial de la Salud(8). No obstante, las modernas técnicas de investigación genética han venido a confirmar que el embrión humano es único e irrepetible. Posee un patrimonio genético distinto del de sus progenitores, aunque con cromosomas provenientes de ambos. Es autónomo, pero para su crecimiento necesita del organismo de la madre, así como después de nacer necesitará de sus cuidados para alimentarse y comenzar a aprender todo aquello que le hará falta para su posterior desarrollo y vida en común. El farmacéutico, cuando se enfrenta profesionalmente con el aborto, lo hace generalmente a este nivel, ya que sus preparados van a ir dirigidos a la eliminación del embrión, bien antes de implantarse o bien en los primeros estadios de su desarrollo.
4. MÉTODOS HABITUALES DE ABORTO FARMACOLOGICO. En primer lugar, es conveniente reseñar que no todos los anticonceptivos actúan de la misma forma; así, hay unos que tienen únicamente un efecto abortivo, otros que combinan su acción antiimplantatoria con otros mecanismos y, por último, hay otros que no afectan de ninguna forma al embrión(9). Dejar estos parámetros claramente establecidos y delimitados es la primera obligación ética que deben respetar los investigadores cuando desarrollan dichos principios, los laboratorios farmacéuticos cuando los elaboran, las autoridades sanitarias cuando los autorizan, los médicos cuando los prescriben, y los farmacéuticos cuando los dispensan. Los anticonceptivos, además de por su mecanismo de acción, también se pueden agrupar en función del momento en el que son administrados(10):
1) Los que son suministrados habitualmente (diaria, mensual o anualmente). En este apartado se encuentran los contraceptivos hormonales, el DIU y la hormona GCh. 2) Los preparados pre o postcoito, que se facilitan cuando se piensa que se ha realizado un acto sexual en época fértil y sin otra protección. Este grupo se divide a su vez en otros dos: los suministrados inmediatamente después del coito y los facilitados tardíamente, al apreciar el retraso menstrual. Partiendo de estos datos conviene detallar el posible efecto abortivo(11) de algunos de estos preparados: a) Anticonceptivos hormonales orales(12). Gregory Pincus demostró, en los años cuarenta, que el pico ovulatorio de la LH en la coneja se inhibía con la inyección de esteroides naturales. A partir de ese momento comenzó la fase de desarrollo de los anticonceptivos hormonales. Los primeros preparados contenían elevadas dosis hormonales, que ocasionaban muchos efectos secundarios. Para subsanar dicho inconveniente se fue disminuyendo la dosis hormonal sin que por ello se observara una disminución del efecto anticonceptivo. Esto se atribuyó a que no era la anovulación el único mecanismo de acción de las píldoras anticonceptivas(13). Así, la U.S. Food and Drug Administration estableció, en 1969, que eran tres sus efectos sobre el organismo, siendo el segundo de ellos la modificación del endometrio(14). Otros autores mantienen, no obstante, que el mecanismo de acción de estos preparados es cuádruple(15):
1) Inhibición de la liberación de LH y FSH a nivel hipotálamico-hipofisario. 2) Alteración de la motilidad de las trompas, los estrógenos la aumentan y los progestágenos la disminuyen. 3) Modificación en el desarrollo del endometrio. 4) Altera el moco cervical. Los mecanismos indicados en segundo y tercer lugar tienen un claro efecto antiimplantatorio (abortivo) si van precedidos de la fertilización del óvulo.
Además, se ha demostrado que después de un largo periodo de utilización de estos preparados hormonales, al suprimir su administración se provocan abortos debido a que el ovario restablece su funcionamiento inmediatamente, mientras que el endometrio tarda unos cuatro meses en recuperarse. La mini-píldora esta compuesta por dosis muy bajas de hormona, 3 a 4 veces menos que las píldoras normales. Se origina un bloqueo de la ovulación en un 50% de los ciclos(16), y la eficacia contraceptiva se desarrolla a nivel de la trompa, del endometrio y del cervix uterino. En este sentido, se ha comprobado que las minipíldoras producen niveles de gonadotropinas casi normales, a veces picos de LH y ovulaciones, hay secreción de esteroides, alteración del moco cervical y continúan siendo anticonceptivos al alterar el desarrollo del endometrio y la implantación del embrión(17). Por su actuación sobre el endometrio se convierten, en ocasiones, en un medio abortivo(18). Píldora del día antes o píldora del día después: son sólo estrógeno, sólo progestágeno, o una combinación estro-progesténica(19), que se toma durante pocos días en dosis elevadas, antes o poco después de una relación que se piensa puede ser fecunda. El objetivo de esta toma masiva de hormonas es impedir la implantación del óvulo fecundado. Es conveniente resaltar que, si tras la ingestión de estos compuestos no se elimina el embrión, se incrementa la probabilidad de que se produzcan malformaciones(20).
b) Dispositivo intrauterino (DIU). Es un dispositivo de forma diversa que se inserta en la cavidad uterina(21). Tiene un material de soporte -acero, polietileno, plástico, plata- que puede estar revestido de cobre o contener un progestageno. Su mecanismo de acción es todavía discutido(22). La razones más aceptadas, en lo que se refiere a su forma de actuar, son las que afirman que se origina una hipertrofia o necrosis del endometrio que imposibilita la anidación, una alteración del pH intrauterino por interacción del endometrio con la composición del anillo, o la alteración en la producción de hormonas(23). Es decir, actúan esencialmente impidiendo que el embrión anide en el útero, gracias a las alteraciones que producen en el endometrio(24). También confirma el efecto antiimplantatorio del DIU el hecho de que sean utilizados, en ocasiones, después del coito, y que se haya encontrado una relación entre el uso del DIU y el aumento de gestaciones ectópicas(25). En este sentido, un grupo de investigadores australianos demostraron, en 1982, que en el 25% de las mujeres portadoras de DIU hay un aumento de EPF (early pregnaci factor), que es una sustancia inmunosupresora presente ya cuatro horas después de la concepción. De aquí se deduce fácilmente que existe una gravidez ya iniciada aun con la presencia de la espiral(26).
c) Inyección trimestral de depósito. Actúa sobre el moco cervical haciéndolo poco permeable al espermatozoide y también sobre el endometrio, alterándolo e impidiendo la implantación. La ovulación puede ser inhibida, pero este efecto no es constante(27). Así, se ha comprobado que no se manifiesta el bloqueo de la ovulación que se produce por medio de la reducción de la producción de hormonas de la hipófisis (LH y FSH) y del hipotálamo (GnRh)(28). La más conocida es el Acetato de Medroxiprogesterona, que se administra cada tres meses en dosis de 150 mg.
d) Implante subcutáneo. Se trata de cápsulas de silicona u otro material afín que se implantan subcutáneamente, y que contienen microcristales de un progestágeno o de un estrógeno más un progestágeno de liberación retardada. El implante más difundido es el Norplant(29), que consta de 6 cápsulas de silicona con un total de 36 mg de levonorgestrel. Esta hormona se va liberando durante 5 años(30). Actúa mediante un mecanismo similar al de la inyección de depósito, alterando la estructura y el trofismo del endometrio(31), y logrando que el producto de la concepción no llegue a implantarse y se produzca un microaborto. Existen otros preparados que son directamente, y sin ninguna duda, abortivos, como por ejemplo(32):
a) Mifepristona(33). La RU-486 es un 19 noresteroide que interactúa con el receptor glucocorticoide y con el receptor de la progesterona, produciendo un aborto químico al bloquear la acción de la progesterona, que es una hormona necesaria para la anidación y desarrollo del embarazo(34). Tiene un claro efecto abortivo(35), ya que, tras su administración después de la implantación, se origina una lesión en el endotelio vascular con un incremento en la producción de prostaglandinas, descamación de la mucosa uterina y aumento de la contractilidad del miometrio, que provocan un desprendimiento placentario y una disminución de la betagonadotrofina coriónica, que tiene un efecto luteolítico irreversible(36). La RU-486 no causa aborto en el 100% de los casos debido a que el fármaco no llega a alcanzar niveles hemáticos suficientes para antagonizar la progesterona en circulación. El efecto contraceptivo se verifica con mayor frecuencia en la primera fase de la gravidez, cuando el nivel de progesterona es todavía bajo. Administrada a mujeres dentro de los 10 primeros días de la falta con niveles elevados de GCh, progesterona y estrógenos, sugestivos de embarazo, produjo aborto en el 85% de los casos, con dosis entre 400 mg (100 x 4 días) y 800 mg (400 x 2 días)(37). A partir de día 49 de haberse efectuado la concepción, la placenta produce una elevada cantidad de progesterona que no puede ser antagonizada por la RU-486(38). b) Prostaglandinas. Las prostaglandinas que ejercen un efecto sobre la musculatura uterina son la E y la F(39). Entre ellas, cabe destacar el Misoprostol, que es una prostaglandina que provoca contracciones y pulsaciones en el útero, originando de esta forma la expulsión del nuevo ser. Este principio fue incluido en el arsenal farmacológico por sus propiedades beneficiosas en el tratamiento de la úlcera péptica, pero en algunas zonas, como Brasil, ha sido utilizada frecuentemente como abortivo, por la razón antes señalada(40). c) Vacuna anti Gch. Son muy variados los métodos inmunológicos ensayados para la regulación de la fecundidad, uno de ellos es la vacuna anti Gch(41). La GCh es la gonadotrofina coriónica humana. Esta hormona es la señal que el embrión en desarrollo le envía al útero para que este mantenga el crecimiento necesario durante los primeros meses de embarazo, de esta manera el embrión puede implantarse y desarrollarse en él. Si los niveles de GCh bajan durante las 6-10 primeras semanas, el nuevo ser moriría y sería despedido de la cavidad uterina, produciéndose un aborto temprano(42).
5. FARMACÉUTICO Y ABORTO. En torno a la anticoncepción es importante que el farmacéutico reflexione sobre las siguientes cuestiones:
a. El farmacéutico en su faceta de investigador, educador o dispensador, debe procurar, en todo momento, delimitar convenientemente los términos que utiliza, intentando no omitir ni añadir nada que afecte a la percepción de la verdad. En este sentido, es una falta ética ocultar o negar que ciertos anticonceptivos se comportan como antiimplantatorios(43). El farmacéutico tiene unas obligaciones consigo mismo, con su profesión y con la sociedad. En relación con este último aspecto, hay que destacar la importancia que adquiere la veracidad en la información, debido a que la profesión farmacéutica está dirigida a proteger dos valores de máxima relevancia como son la salud y la vida(44).
b. El profesional no debe tener unicamente una visión cientifista de su cometido y no puede conformarse con conocer la composición de las especialidades o sus puntuales efectos secundarios. El farmacéutico debe saber que los distintos métodos anticonceptivos no son neutros(45) y afectan al nivel biológico(46) y psicológico del usuario, y que además pueden llegar a tener consecuencias negativas para el conjunto de la existencia, tanto de la persona como de la pareja(47). Boiardi mantiene que la seguridad anticonceptiva es sólo un aspecto del problema, ya que es necesario también definir las leyes biológicas, la integridad de las correlaciones neuro-endocrinas que hay que respetar, la autenticidad del amor humano que debe salvaguardarse, y el valor de la persona, en su total dimensión(48). Uno de los riesgos de la planificación contraceptiva radica en caer en el error de convertir a la persona en un simple número(49) dentro de un programa de acción.
c. La información sobre técnicas anticonceptivas nunca debe ir separada de la educación sobre la sexualidad y el amor. En caso contrario, se estaría traicionando al hombre, ya que el acto sexual no es un hecho aislado del resto de la vida(50). Ultimamente es frecuente encontrar en la literatura profesional referencias a la contribución esencial de los farmacéuticos a los programas de planificación familiar(51), abriéndose de esta forma nuevos horizontes en el campo de la fertilidad(52). Es lamentable que, en ocasiones, el farmacéutico se inhiba del compromiso que tiene ante la sociedad de informar y educar, convirtiéndose de esa forma en un simple suministrador de especialidades farmacéuticas(53). En el aspecto tratado en este trabajo, el de la anticoncepción, la irresponsabilidad de los farmacéuticos ha sido tan manifiesta que ha dado lugar a que se realice un añadido al Código Penal, debido a la exorbitada venta que se realizaba sin prescripción facultativa(54).
d. Debe haber un conocimiento de lo establecido legalmente sobre la anticoncepción y el aborto(55), tanto desde el plano social como desde el profesional, pero dicha visión no puede quedar asépticamente separada del necesario enjuiciamiento moral(56). En este sentido, es evidente el cambio de posicionamiento legal que se ha producido en los últimos años con respecto a la anticoncepción, que ha pasado de un sistema de tutela jurídica de la prohibición de la propaganda anticonceptiva, a una situación de total inhibición o hasta incluso promoción(57). Así, el Código Penal Español pasó, en pocos años, de castigar(58) a los que fabricaban, ofrecían en venta o anunciaban medicamentos, sustancias, objetos, instrumentos, medios o procedimientos capaces de evitar la procreación, a no hacerlo(59).
e. Moralmente, el farmacéutico puede inhibirse de la investigación, promoción o dispensación(60) de aquellos preparados que no estén dirigidos a prevenir o curar enfermedades, cuando su participación en dichos actos pueda entrar en conflicto con su conciencia(61). En el caso de los preparados antiimplantatorios, no hay duda de que el fin perseguido es la expulsión del embrión y, por lo tanto, la eliminación de un nuevo ser(62). En palabras de Sgreccia, el farmacéutico "puede oponerse a vender aquellos fármacos que, por su composición, no pueden ser usados más que de un modo ilícito y dañoso, según la propia conciencia"(63).
f. Los casos de conflicto entre el farmacéutico y su conciencia deben ser solventados mediante una participación activa del profesional. Cuando el farmacéutico se niega a participar en la investigación o promoción de un determinado preparado, no debe esconderse en su silencio, sino que tiene que ser coherente y exponer las razones que motivan su conducta. Más aún, tiene que proponer alternativas válidas a lo que él cree ilícito(64). ........................ 1 Ponz F. Derechos y deberes respecto a la verdad. En: López Moratalla, N. et al. Deontología Bioló- gica. Pamplona: Facultad de Ciencias de la Universidad de Navarra, 1987, 118. 2 Ayllón JR. En torno al hombre. Madrid: Rialp, 1992, 105-106. 3 López García G. Contraceptivos orales... op. cit. p.14. 4 Marshall RG, Ratner H. Oral Contraceptives: The Medical evidence for covert abortion. Part II. A.L.L. About Issues, 1986; Nov-Dec.: 8. 5 Marco Bach FJ. Anticonceptivos o métodos artificiales de regulación de la fertilidad. Medicina y Ética, 1993; 4: 53. 6 Silverman M, Lydecker M, Lee PR. Bad Medicine. California: Stanford University Press, 1992; 40. 7 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1: 19-23. 8 Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertility and Sterility, 1986; 46 (2): 186. 9 Hay que reseñar que no siempre se encuentra netamente definida la distinción entre el efecto abortivo y anticonceptivo de un determinado principio o especialidad. Véase Noonan JT. Contraception. En: Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press, 1978; Y: 205. 10 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1: 8-9. 11 Ver Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Pamplona: Eunsa, 1989; II: 694. En dicho texto se aporta un cuadro en el que se reseñan los mecanismos de acción anticonceptiva de las principales formas de anticoncepción hormonal. En este sentido, se indica, por ejemplo, cómo las formas combinadas actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación, mientras que el gestágeno en cápsulas de silicona o las formas postcoitales tienen una escasa incidencia en la ovulación. 12 Aunque se ha discutido mucho sobre el efecto de estos preparados sobre el endometrio, hay que señalar que esa es una realidad reconocida incluso por los propios laboratorios fabricantes. Wyeth-Orfi, en el prospecto de la especialidad Minulet, especifica textualmente "y se producen modificaciones en el endometrio que reducen la posibilidad de implantación del óvulo. De esta manera, mediante un triple mecanismo de acción, se produce una protección efectiva frente al embarazo". No obstante, otro laboratorio que comercializa una especialidad con idéntica composición que la anterior no incluye en el prospecto ninguna referencia a esas otras vías. ¿Olvido?, ¿duda? el derecho a la información que tienen todos los pacientes exige que la información sea clara, concreta y veraz. 13 Estudios de Grenhill, Starup y Visfeldt demostraron que un 7% de casos eran compatibles con el fenómeno ovulatorio. Ver Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Medicina e Morale, 1984; 34: 54. 14 Marshall RG, Ratner H. Oral contraceptives: The medical evidence for covert abortion. A.L.L. About Issues, 1986; October: 10. 15 Marco Bach FJ. Anticonceptivos o métodos artificiales. Medicina y Ética, 1993; 4: 63. Jiménez Vargas J; López García G. Aborto y Contraceptivos (2¬ ed.), EUNSA, Pamplona, 1979; 95-103. López García G. Contraceptivos hormonales: Mesa redonda sobre anticonceptivos (Patrocinada por Lab. Morrith), 1973. Navarreta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici; nþ6. Roma: Universita Lateranense, 1984; 22. 16 Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Medicina y Morale, 1984; 34: 53. 17 Marco Bach, FJ. Anticonceptivos o métodos artificiales de regulación de la fertilidad. Medicina y Ética, 1993; 4: 64. 18 Navarretta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: Pontificia UniversitÓ Lateranense, 1984; 6: 7. 19 La asociación es lo que se prefiere en la actualidad. Cantidades determinadas de etinilestradiol y norgestrel, administradas dentro de las 72 horas post-coito, repitiendo la misma dosis 12 horas después. Ver Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Pamplona: Eunsa, 1989; II: 694. 20 Marco Bach J. Métodos artificiales de regulación de la fertilidad humana. Cuadernos de Bioética, 1991; 6: 38. 21 Es ampliamente utilizado desde 1909. En 1989 se estimaba que eran más de 60 millones las mujeres que lo usaban. Véase Cole EM. Intrauterine Devices. JAMA, 1989; 261 (14): 2127-2130. 22 Chartier M, Cordier O, Cordier P, Ledoux M, Ledoux MM. Le couple et la limitation des naissances. Réflexions et informations sur la contraception. París: P Lethielleux, 1966;55. 23 García CR, Pincus G. Hormonal Inhibition of Ovulation. En: Calderone MS. Manual of Contraceptive Practice. Baltimore: Williams & Wilkins, 1964, 258. 24 Moretti JM, Dinechin O. El desafío genético. Manipulaciones, diagnóstico precoz, inseminación, contracepción. Barcelona: Herder, 1985, 140. 25 Basso DM. Nacer y morir con dignidad. Buenos Aires: Consorcio de Médicos Católicos, 1989, 352-358. Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertility and Sterility, 1986; 46 (2): 185. 26 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1: 12-13. 27 Navarreta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: Pontificia UniversitÓ Lateranense, 1984; 6: 9. 28 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1988; 1: 10. 29 También hay que reseñar que han sido numerosas las quejas que se han suscitado sobre el Norplant. Véase Darney PD, Klaisle CM, Walker DM, Ghadially R. The importance of proper insertion of Norplant contraceptive implants. The Journal of Family Practice, 1992; 34 (5): 545-546. 30 Baird AT, Glasier AF. Hormonal contraception. The New England Journal of Medicine, 1993; 328: 1546. 31 Navarreta V. La contraccezione e i dispositivi intrauterini: meccanismo di azione ed effetti fisici. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: Pontificia UniversitÓ Lateranense, 1984; 6: 10. 32 También se pueden incluir en este apartado las soluciones de cloruro sódico al 20%, ya que serían elaboradas por los farmacéuticos de los servicios hospitalarios. Véase Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quarterly, 1990; 57 (3): 52. 33 La mifepristona no está comercializada en España, aunque son frecuentes las manifestaciones solicitando que se incorpore dicha especialidad a nuestro arsenal terapéutico. Una propuesta en este sentido se realizó en la Jornada que se celebró en Madrid sobre "Maternidad e interrupción voluntaria de la gestación" organizada por la Secretaría de la mujer para la Defensa de la Sanidad Pública, en colaboración con el Instituto de la Mujer, la Sociedad de Sexología de Madrid y la Federación de Planificación Familiar, en JANO, 1993; 1040: 26. También la Ministra de Cultura, Carmen Alborch, ha firmado un manifiesto, junto a otras 3.000 personalidades de distintos sectores sociales y sanitarios, apoyando la distribución en España de la píldora abortiva. En: Las Provincias, 24 enero de 1994, 57. 34 Marco Bach J. Métodos artificiales de regulación de la fertilidad humana. Cuadernos de Bioética, 1991; 6: 38. 35 Sobre aspectos sicológicos y económicos generados por el aborto quirúgico y farmacológico, véase Macrow PJ. Political, Economic and Ethical Aspects of use of medical abortifacients. PharmacoEconomics, 1994; 5 (4): 269-273. 36 Tejerizo López LC, Lanchares Pérez JL. Contracepción postcoital precoz y tardía. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 1993; 6: 162. 37 Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Pamplona: Eunsa, 1989; II: 688. 38 Di Pietro ML, Sgreccia E. La contragestazione ovvero l'aborto nascosto. Medicina e Morale, 1987; 1: 17-18. 39 Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quarterly, 1990; 57 (3): 53. 40 Macrow PJ. Political, Economic and Ethical Aspects of use of medical abortifacients. PharmacoEconomics, 1994; 5 (4): 271. 41 Spieler J. Mise au point de méthodes immunologiques de régulation de la fécondité. Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé, 1988; 66 (2): 171-175. 42 Boletín Informativo de Human Life International, 1994;49:7. 43 Es curioso cómo no se habla directamente del efecto abortivo de los anticonceptivos, aunque se admita indirecta y solapadamente. Véase Tejerizo López LC, Lanchares Pérez JL. Contracepción postcoital precoz y tardía. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 1993;6:157-164. 44 Además, uno de dichos derechos está amparado por el art. 15 CE, y el otro tutelado por el art. 43 CE. 45 En este sentido hay que señalar que durante mucho tiempo se mantuvo la idea de la "amoralidad de la ciencia". Después de los acontecimientos perpetrados por la Alemania nazi los científicos se empezaron a cuestionar ciertos principios éticos, e intentaron dar una justificación moral a su investigación. Ver Sidel VW, Sidel M. Biomedical science and war. En: Reich, WT. Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press, 1987;4:1699. Boardi afirma que aunque la ciencia fuera neutra, el hombre de ciencia no lo es; por ello, debe buscar y acercarse a la verdad y no alejarse de la misma. Véase Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Medicina e Morale, 1984; 34: 47. 46 A este respecto, son claras las recomendaciones de la OMS sobre los efectos secundarios de los contraceptivos hormonales, proponiendo un reconocimiento médico previo, una limitación de su uso a partir de los 35 años, y la realización de pausas de al menos un mes cada tres meses. Véase Marco Bach J. Métodos artificiales de regulación de la fertilidad humana. Cuadernos de Bioética, 1991; 6: 35-36. 47 Moretti JM, Dinechin O. El desafío genético. Manipulaciones, diagnóstico precoz, inseminación, contracepción. Barcelona: Herder, 1985; 149. 48 Boiardi G. Aspetti etici della contraccezione ormonale e meccanica. Medicina e Morale, 1984; 34: 47-48. 49 Shivanandan M. Personhood, Contraception and Population Control. The Linacre Quarterly 1994; 3: 41. 50 Rodriguez Luño mantiene que el procedimiento anticonceptivo se introduce en la dinámica interna e inmanente de la sexualidad. Véase Rodriguez Luño A. Differenza morale de antropologica fra la contraccezione e la continenza periodica. En: La procreazione responsabile. Fondamenti filosofici, scientifici, teologici. Roma: UniversitÓ Lateranense, 1984; 7. 51 Population Reports,1989; J: 37. En: Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1990;10:290-291. 52 Pérez M¬ T. Control de la fertilidad. Introducción: el consejo farmacéutico. El Farmacéutico, 1995; 152: 64. 53 Con respecto a este punto, hay que reseñar que tampoco se puede aprobar que los farmacéuticos amonesten publicamente a sus clientes, ya que en ese caso se estaría vulnerando el derecho a su intimidad. Esas situaciones "conflictivas" deben ser resueltas con respeto y discreción. Véase Lowenthal W. Ethical dilemmas in Pharmacy. Journal of medical ethics, 1988; 14: 31. 54 El art. 343 del CP de 1973 (BOE, 12.XII.1973) que dispone que "los que expedieren medicamentos sin cumplir las formalidades legales o reglamentarias serán castigados con las penas de prisión mayor y multa de 5.000 a 250.000 pesetas", se modifica en el CP de 1978 (BOE, 11.X.1978) de la siguiente forma: "los que expendieren medicamentos de cualquier clase o medios anticonceptivos sin cumplir las formalidades legales o reglamentarias serán castigados con las penas de arresto mayor y multa de 20.000 a 100.000 pesetas". 55 Véase Martínez -Pereda Rodríguez JM. La responsabilidad penal del médico y del sanitario. Madrid: Colex, 1994; 561-586. 56 El farmacéutico se va a encontrar frecuentemente implicado en la controversia moral/legal del aborto o de aquellos productos o especialidades que pueden convertirse en abortivos. Véase Cowen DL. Pharmacy. En: Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press, 1978; 3: 1213. 57 Mongillo D. Rifessioni morali sulla libera e legalizzata vendita dei contraccettivi. En: Angelini F. Medicina e Morale 1971; 4: 53. 58 El art. 416 del CP de 1973 ( BOE de 12 de diciembre de 1973), reseña que serán castigados los que con relación a medicamentos, sustancias, objetos, instrumentos, aparatos, medios o procedimientos capaces de provocar o facilitar el aborto o de evitar la procreación realicen cualquiera de los actos siguientes: ... 4þ La divulgación en cualquier forma que se realizare de los destinados a evitar la procreación, así como su exposición pública y ofrecimiento en venta ; 5þ Cualquier género de propaganda anticonceptiva. 59 En 1978 se modificó el art. 416 del CP de 1973 suprimiendo lo referente a "evitar la procreación" del párrafo primero y los apartados 4þ y 5þ (Ley de 7. X. 78, nþ 45). En Decreto de 1978 (Real Decreto de 15.XII.78, nþ 3033, que desarrolla la Ley 45/78) quedaron determinadas las características de la expedición y publicidad de anticonceptivos. 60 En este sentido, es conveniente señalar que a partir de 1957, año en que la FDA aprobó la píldora como contraceptivo, cambió la definición de medicamento. Hasta entonces se consideraba medicamento todo producto que sirviera para diagnosticar, prevenir, curar o aliviar una enfermedad. A partir de 1957, se establece que también será medicamento aquel que modifique una función. Ver Alvarez de la Vega F. Ética de la dispensación de contraceptivos. El Monitor de la Farmacia y la Terapéutica 1989; 2206: 194-195 y Melgar Riol J. Objeción de conciencia y farmacia. Cuadernos de Bioética, 1993; 14: 40. Muchos países han adoptado esta definición, este es el caso de España que la recoge en la Ley del Medicamento. 61 No obstante hay quien opina que la libertad de conciencia del farmacéutico debe ceder ante cualquier solicitud del paciente. Así, Mendez afirma que cuando solicitan al farmacéutico un anticonceptivo o consejo sobre contracepción no debe "ignorar que le son formulados en su condición de sanitario, con el único propósito de que informe sobre unas materias que le competen y en la certeza de que si deseasen un consejo filosófico, moral o religioso se habrían dirigido a otras personas y no a una Farmacia". Véase Mendez Carpe F. Modernos sistemas de contracepción. Informativo Farmacéutico 1985; 167:52. 62 Distintas asociaciones han propuesto modelos para asegurar la objeción de conciencia de los farmacéuticos. Así, Pharmacists for Life ha elaborado el Model Pharmacist's Conscience Clause, y The Center for the Rights of the Terminally Ill la Resolution to Protect the Rights of Conscience of Health Care Personnel. Véase Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quarterly, 1990; 57 (3): 61-62. 63 Sgreccia E. Dispensazione al pubblico dei mezzi contraccettivi e/o abortivi. Medicina e Morale, 1989; 39:746. 64 Como por ejemplo, la promoción del estilo de vida de los métodos naturales. Véase Vaitoska G. For Men of Our Time... Linacre Quarterly, 1994; 61 (4): 37-47. _________________________________________________
3. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética
LAS PÍLDORAS CONTRACEPTIVAS MODERNAS ¿INCLUYEN EN SU MECANISMO DE ACCIÓN UN EFECTO ABORTIFACIENTE? Gonzalo Herranz, 1994
1. La cuestión principal sobre la que se pregunta es la siguiente: si los mecanismos de acción de los contraceptivos orales (píldoras 'contraceptivas') modernos implican un efecto abortivo precoz.
2. Los contraceptivos orales modernos más usuales se caracterizan por presentar un contenido muy bajo de estrógenos sintéticos, a fin de evitar el conjunto de efectos indeseables, debidos a su elevado contenido en estrógenos, propio de los contraceptivos orales usados en los primeros años de contracepción oral. (Por contraste, las píldoras del día después contienen cantidades muy elevadas de hormonas).
3. La revisión de la bibliografía médica, publicada en el último decenio, no proporciona demasiados datos sobre el tema. A diferencia de lo que ocurre con otros aspectos de la farmacodinámica de los contraceptivos orales, sobre los que abundan los trabajos de investigación muy detallados y precisos (acerca de, por ejemplo, la tasa de eficacia contraceptiva o sobre la intensidad de ciertos efectos indeseados -tales como el impacto metabólico sobre lípidos y glúcidos, trastornos de la coagulabilidad sanguínea, curso clínico de la diabetes, alteraciones del aparato cardiovascular, cambios endocrinos, trastornos neurológicos, enfermedades de transmisión sexual- y sobre los efectos beneficiosos no contraceptivos -incidencia disminuida de cáncer de mama y ovario-) (1), son muy pocos los trabajos que abordan seriamente el estudio de los mecanismos mediante los cuales los preparados modernos ejercen su efecto contraceptivo.
4. Se puede sospechar que esa falta de interés se sustenta en razones ideológicas y de política económica. No conviene, a la industria farmacéutica y a las grandes agencias promotoras de la contracepción hormonal, esclarecer con precisión en qué medida los diferentes componentes del efecto contraceptivo total de los distintos tipos de píldoras modernas (inhibición de la ovulación, modificación de la textura molecular del moco cervical que se vuelve impenetrable al paso de los espermios, captación y transporte del oocito por la trompa, deficiente capacitación de los espermios, inhibición de la nidación del blastocisto por alteración del endometrio). Se los prefiere dejar en la penumbra y tratar sólo del efecto total (2). Informar al público de, por ejemplo, el efecto antinidatorio de las diferentes fórmulas contraceptivas podría crear repugnancia al uso de esos preparados en un sector muy amplio de la sociedad, lo cual repercutiría negativamente sobre las ventas o sobre las políticas demográficas.
5. Al deliberado propósito de no investigar y de no informar sobre esta cara oscura de la contracepción, se ha asociado la voluntad, de los fabricantes y de muchos médicos, de ignorar la significación biológica y ética del embrión humano en los días que van de la fecundación al término de la nidación. Esto ha traído dos consecuencias: una, la de eliminar al embrión prenidatorio de la agenda de la investigación científica sobre los contraceptivos; la otra, la de difundir la sensación de que su existencia es éticamente irrelevante (3).
6. Son pocos, y en parte contradictorios, los datos de que disponemos acerca de la contribución que, al efecto contraceptivo total, aportan los distintos elementos que lo integran, arriba aludidos. Algunos autores consideran que el componente antiimplantatorio, o abortivo precoz, de los contraceptivos orales es despreciable tanto desde el punto de vista biológico como desde una perspectiva moral (4). Otros autores, en cambio, tienden a subrayar que, siendo los cambios que experimenta el endometrio incompatibles con la anidación, aunque de hecho no actúen como determinantes de la contracepción más que en un pequeño número de ocasiones, suponen un efecto abortivo precoz querido que, en caso de ser conocido, implicaría una decisión moral, siempre y en cualquier caso significativa (5).
7. ¿Qué se sabe de hecho acerca de esa frecuencia? La existencia e intensidad del efecto inhibidor de la nidación (efecto abortivo precoz) ha sido revisado en tiempo reciente, de modo general, por K.M. Severyn (6), y en un estudio más detallado por W. Rella (7). La monografía de este último autor debe ser leída para tener una visión precisa del tema, en especial, la sección que trata de las alteraciones del endometrio y del factor tubárico bajo la ingestión de contraceptivos esteroideos (pp. 45-54). La revisión de los mecanismos bioquímicos y reguladores que se ponen en acto por efecto de los contraceptivos orales modernos, permite deducir que la acción antinidatoria contribuye al efecto contraceptivo en diferente medida, según sean los compuestos empleados, la posología y duración de su uso, la respuesta individual de las usuarias, y otras circunstancias. Rella concluye que en el curso de una contracepción continuada, en condiciones reales de empleo de los contraceptivos orales hoy empleados por grupos no seleccionados de mujeres, la tasa de escapes ovulatorios alcanza el 10%. Hay, por ello, razones sólidas para concluir que, a consecuencia de tal escape, se produciría, a lo largo de la vida sexual activa de una mujer y a consecuencia del efecto antinidatorio de la píldora combinada, al menos un caso de interrupción de la gestación a consecuencia de la inhibición de la anidación. Por contraste, cuando se usa la minipíldora, y a consecuencia de la frecuencia más elevada de la ovulación que le es propia, hay que contar con un efecto antinidatorio cinco veces más intenso. La acción antinidatoria proporcionalmente más intensa es la que se da, en las semanas que siguen a la suspensión de los tratamientos contraceptivos prolongados, pues entonces se produce una disociación entre la rápida recuperación de la función ovulatoria y la lenta restitución de la función endometrial. Tal disociación provoca, en el 20% de los casos, una discrepancia ovulatorio/endometrial en el ciclo que sigue a la suspensión del contraceptivo: en caso de producirse entonces la fecundación, ésta se seguiría de un rechazo del blastocisto por el endometrio arreceptivo (7). ........................ Bibliografía y notas 1. Basta ver, para comprobarlo, el contenido de los más recientes suplementos del American Journal of Obstetrics and Gynecology (DeCherney AH, Speroff L., eds. Next generation of contraception: oral contraceptives in the 1990s. Am J Obst Gynecol 1992;167:1159-1202. Burkman RT, ed. Desogestrel: a progestin for the 1990s. Am J Obst Gynecol 1993;168:1009-1052. Grimes DA, Mishell DR, jr, Speroff L., eds. Contraceptive choices for women with medical problems. Am J Obst Gynecol 1993;168:1979-2048. Bialy G, Haseltine F, Alexander NJ, Burnhill M. Preventing unintended pregnancy: The role of hormonal contraceptives. Am J Obst Gynecol 1994;170:1483-1590). En ninguna de esas monografías se hace alusión al posible efecto abortivo, salvo en el artículo de Lobo RA y Stanczyk FZ: New knowledge in the physiology of hormonal contraceptives (Am J Obst Gynecol 1994;170:1499-1507), en el que, sin embargo, queda disimulado gracias al manejo táctico del lenguaje científico: "Low doses of progestins produce an antifertility effect but not an antiovulatory effect. Progestins cause turbidity of cervical mucus, inhibit spinnbarkeit, prevent sperm penetration, and blunt the kariopycnotic index. Effects on the endometrium include suppression of glands, resulting in a decidualized reaction with atrophic changes and an almost denuded endometrium". No se alude a la obvia consecuencia de que un endometrio así modificado se vuelve refractario a la nidación del embrión: se oculta el efecto antiimplantatorio, abortivo precoz, de esos contraceptivos. 2. Así se observa en una especie de declaración programática, hecha ya hace más de 25 años: "Concerning the myriad steps and interdependent actions which must take place for conception it is almost unbelievable that the species has been able to reproduce itself at a rate which threatens world safety. It is generally accepted that the more complex an operation, the more readily its ultimate function can be frustrated by trivial manipulation of the balanced interaction of its components. Similarly, in the comparably intricate process of human reproduction in the female [...] the exact stage of the reproductive process which is being influenced is inmaterial to the acceptance of this idea as a working hypothesis. [...] in the solution to the problem of population control, the concept of ovulation suppression should be replaced by this broader concept: creating an estrogen-progestogen imbalance." Rudel HW, Martínez-Manautou J. Hormonal fertility control: A working hypothesis for population control. Fertil Steril 1967;18:219-221. 3. Una historia, referente a los dispositivos intrauterinos, ilustra con precisión acerca de la táctica de volatilizar los problemas éticos mediante el manejo trucado del lenguaje. En un artículo de revisión (Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertil Steril 1986;46:173-192) los autores relatan como los DIUs fueron absueltos de la acusación de abortifacientes. Pero la acusación no es rechazada de un modo científico, aportando pruebas de que los diferentes tipos de DIUs actúen preconcepcionalmente o invalidando los datos que dan apoyo a la acción antinidatoria: la refutación se basa en una redefinición acomodaticia de las palabras: "As long as IUDs have been used for contraceptive purposes, there have been allegations that they act primarily as abortifacients. This concept has been publicized widely by certain religious groups who have therefore proscribed the IUD as an acceptable means of controlling fertility. However, accurate definitions of the terms 'pregnancy' and 'abortion' and recent scientific data should help to dispel this misconceptions and misinformation which have, in the past, clouded the entire issue of the contraceptive mechanism(s) of action of the IUD. The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) in 1972 published its book Obstetric-Gynecologic Terminology. In this text, 'conception' is defined as 'the implantation of the blastocyst.' It is not synonymous with fertilization. 'Pregnancy' is defined as the 'state of a female after conception and until termination of the gestation. [...] The same issues were addressed in September 1985 at the meeting of the International federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) in West Berlin. At that time, the Committee of Medical Aspects of Human Reproduction, chaired by M.F. Fathalla, M.D., of Egypt, was charged by the FIGO Board, in response to a request from the Worl Health Organization (WHO), to develop an accurate definition of pregnancy. The Committee agreed the following: 'Pregnancy is oly established with the implantation of the fertilized ovum.' Based upon the above definitions of 'conception' and 'pregnancy,' an abortifacient acts to interrupt a pregnancy only following implantation. On the scientific side, a recent publication by Segal et al. reported on sequential serum levels of human chorionic gonadotropin in IUD wearers. He and his co-workers reported: 'The study demonstrates that IUD users do not retain their natural fertility, and that IUDs do not exert their antifertility effect as abortifacient agents.' They conclude: 'If a confirmed pregnancy is detected in a IUD user, it must be assumed to represent and isolated case of contraceptive failure.' It is to be hoped that these official definitions and the new scientific data will provide a realistic and scientific foundation for a clearer understanding of the mechanism(s) of action of IUD among the lay public, theologians, politicians, and health care providers in general" La manipulación argumentativa es evidente: la redefinición de las palabras permite ignorar la realidad biológica y su significación moral. Algo fundamental ha sido escamoteado: los decisivos primeros días de la existencia flotante pero increíblemente activa del embrión preimplantado. Nada se dice sobre lo que pasa al embrión entre la fecundación y la anidación: ni de su entidad biológica ni de su rango ético. Parece que es suficiente que los expertos y las autoridades oficiales hayan decidido ignorar su existencia. Es esta una actitud acientífica, manipulativa, pues no se basa en la observación de los hechos, sino en su supresión parcial, caprichosa y voluntarista. 4. Así ocurre, por ejemplo, en el informe solicitado a una Comisión de la Katholische Ärztearbeit Deutschlands por la Conferencia Episcopal Alemana acerca de la acción antinidatoria o abortiva precoz de los modernos anticonceptivos y de los dispositivos intrauterinos Anónimo. En su respuesta (Gutachten der Katholischen Ärztearbeit Deutschlands zu Wirkweisen ovulationshemmender Präparate und der Intra-uterin-pessare. Renovatio 1986;42:56-60), la Comisión absuelve a los diferentes tipos de modernos contraceptivos hormonales orales de cualquier acción abortiva. En las dos fundamentaciones del informe se niega taxativa y apriorísticamente la eventualidad de un efecto abortivo precoz. Dice la primera: "Die Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut sind aber bei den Sequentialpräparaten, vor allem bei den normophasischen, die den natürlichen Hormonspiegeln bei normalem Zyklus angeglichen sind, kaun ausgeprägt, so daß die Implantationshemmung bei diesen Pillen zumindest in Frage gestellt werden muß. Im übrigen muß aber bemerkt werden, daß diese hypotetische zuzätzliche Mechanismus nicht zum Tragen kommen kann, da praktisch wegen des Ausbleibens der Ovulation keine befruchtungsfähige Eizelle vorhanden ist". Dice la segunda: "Die Gebärmutterschleimhaut wird ebenfalls verändert, durch die im Vergleich zum normalen Zyklus verlängerte Einwirkung der syntetischen Hormone aber so, daß eine Eizelle sich nicht einnisten und wachsen könnte. Heute weiß man jedoch, daß von den 'peripheren Wirkungsmechanismen' vor allem die Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut ihre hypotetische Wirkung nicht entfalten kann, da sie durch die sicher erreichbare Ovulationshemmung und die Hemmung der Spermienwanderung nicht zum Zuge kommt."
Y añade en las respuestas finales a algunas cuestiones suscitadas por el Informe: "Auf Veröffentlichungen über mehr oder weniger hohe raten von Nidationshemmung in Wirkung der oralen Kontrazeption ist festzustellen: [...] Die neueren, niedrig dosierten Ovulationshemmer -und dies gilt auch für die Stufenpräparate- sind zu dieser Zweck (Die Nidation recht effektiv hemmen) ungeeignet. Es ist richtig. daß es zwar verschiedene Untersuchungen gibt, in denen die Mainung vertreten ist, daß -jenach Präparat- bei einem gewissen Prozentsatz an Frauen die Ovulation nicht gehemmt ist (ca. 5%). [...] Das bedeutet aber nict, daß in diesen Fällen deshalb keine Schwangerschaft eingetreten ist, weil die Nidation gehemmt wurde; vielmehr ist es so, daß die Spermatozoenascension durch die bereits oben erwähnte und durch die Hormone (Gestagene) der "Pille" bedingte Verfestigung des Schleimpfropfes im Halskanal der Gebärmutter verhindert wird. Es bedarf also keiner Nidationshemmung, weil keine Befruchtung stattgefunden hat". Esta interpretación, absolutoria de cualquier efecto antinidatorio, no parece sostentada en los datos disponibles en la bibliografía que, aunque sólo sea indirectamente, tratan de cuantificar los componentes de la total acción cotraceptiva. 5. Ver, por ejemplo, William E. May (Reverencing Human Life in Its Generation, en The Pope Jonhn Center. The New Technologies of Birth and Death. Medical, Legal and Moral Dimensions. The Pope John Center, St. Louis, 1980: 56-79), especialmente el epígrafe Contraception and Reverence for Human Life in Its Generation , cuando afirma: "Since users of these pills cannot know how they will 'work', they manifest a willingness to accept abortion, provided they know that the pills work in these way. At present most people are ignorant of this, but such ignorance is vincible" (p. 72). 6. Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quart 1990;57(3):50-69. 7. Rella W. Die Wirkungsweise oraler Kontrazeptiva und die Bedeutung ihres Nidationhemmenden Effekts. Wien, IMABE, 1994. ISBN 3-900538-48-4. Dice el autor en su Ensayo de un juicio conclusivo (pp 60-61): "In Zusammenschau aller vorgebrachten Daten, Argumente und Hinweise kann in Hinblick auf die mögliche nidationshemmende Wirkung steroider Kontrazeptiva folgendes Urteil abgegeben werden: Die Rate an Durchbruchsovulationen unter Alltagsbedingungen in einem unselektierten Kollektiv von Probandinnen beträgt bei Anwendung der heute gebräuchlichen Kontrazeptiva rund 10%. Die Wahrscheinlichkeit, daß zum Zeitpunkt der Durchbruchsovulation infolge vorübergehenden Wirkungsverlustes des Kontrazeptivums auch die Zervixschleimbarriere durchlässig ist, kann in Ansehung des Dosis-Wirkungsunterschiedes zwischen zentralem und periphererem Zielorgan mit rund 20% angenommen werden. Weiters beträgt die Fecunditätsrate pro Ziklus unter Normalbedingungen, unter Einbezug des natürlichen Abgangs von Embryonen, altersabhängig pro Zyklus 20-25%. Infolgedessen wäre ohne Berücksichtigung einer nidationshemmenden Wirkung unter Einmahme sog. Ovulationshemmer mit eine Fecunditätsrate von 0,4% zu rechnen, d.h. 1 Schwangerschaft in 250 Zyklen bzw. in 18 Jahren. Das entspricht, berechnet auf 100 Frauenjahre, einem Pearl-Index von 5-6. Dieser Wert liegt um mindestens das Zehnfache höher als der für Kontrazeptionspillen üblicherweise angegebene Index. Das bedeutet, daß von 10 Kindern, die im Zuge einer Durchbruchs-ovulation gezeugt werden, nur eines zur Welt kommt, während die übrigen neun durch Nidationshemmung vernichtet werden. Mit anderen Worten: Jede Frau, welche die Kontrazeptionspille, aus welche Grunde immer, in Summe über 18 Jahre hinweg einnimmt, muß damit rechnen, daß sie bei uneingeschränktem Verkehr durchschnittlich eimal eine gezeugte Leibesfrucht vernichtet. Der Beitrag der Nidationshemmung zur schwangerschafts-verhindernden Wirkung der Kombinationspille beträgt daher rund 2%, während 98% ihrer Wirkung auf anderen Ebenen stattfindet. Für die bei uns (nur in ca. 1% der Fälle) verwendete Minipille muß eine höhere Nidationshemmungsquote angesetz werden, entsprechend den rund 5fach häufigeren Ovulationsereignissen. Der Beitrag der Nidationshemmung dürfte in diesen Fällen 10% betragen. Von größerer 'numerischer' Bedeutung ist die Nidationshemmung nach Absetzen einer längeren Phase hormoneller Kontrazeption. Bei etwa 20% der Frauen ist während einer Frist von 3-6 Wochen, beginnend 2-3 Wochen nach Pillenpause, mit einer fast 100%igen Nidationshemmung zu rechnen, da andere Schutzmechanismen, insbesondere die Zervix-barriere, als bereits aufgehoben gelten können." _________________________________________________
4. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética
RU-486 y la ética social Gonzalo Herranz Rodríguez Artículo de opinión publicado en El Mundo, el 1-XI-98
El autor del artículo se define contrario al aborto. Una vez declarada su posición ofrece algunas objeciones serias a la píldora RU-486, que proceden, fundamentalmente, de dos campos: de la ética médica y de un amplio sector del feminismo.
Una cosa es evidente: la RU-486 es un agente de división, un fuerte polarizador de opiniones. Desde que fue presentada hace unos años como emblema de la libertad reproductiva ha sido objeto de debates encendidos entre partidarios y detractores. Para unos, es un regalo afortunado para la mujer, pues permite escoger el modo de abortar; para otros, es una arma química sofisticada y mortífera, una mina antipersona, diseñada para destruir vidas inocentes. Soy civilizadamente contrario al aborto. Para contribuir al debate social sobre la aprobación administrativa de la RU en España, voy a ofrecer algunas objeciones serias a la píldora, que vienen, por extraña coincidencia, de dos campos: de la ética médica y de un amplio sector del feminismo. La ética médica -desde el juramento hipocrático a la Declaración de Ginebra- impone el máximo respeto a la vida humana, a todo ser humano sin discriminación. El rechazo de la RU cobra particular energía, no porque sea simplemente abortiva, sino porque, en su diseño ideológico, que no en su práctica, pretende trivializar el aborto, reducirlo a una rutina, sin dimensión psicológica ni responsabilidad ética. Tal trivialización del aborto por la RU-486 se da, para empezar, al nivel biológico. La RU, en su condición de antihormona, tergiversa el lenguaje molecular que es necesario para mantener el embarazo, va separando poco a poco, pero de modo muy preciso, al embrión de la madre, y lo mata, lenta e inexorablemente, a lo largo de uno o dos días. Muerto el embrión, sus restos son eliminados gracias al efecto de una prostaglandina. El acto mismo del aborto no es muy diferente de un menstruo algo más abundante y fastidioso de lo normal. Desde el punto de vista humano, estamos ante una variante, más prosaica y vulgar, de aborto, carente del dramatismo y la tensión del aborto quirúrgico, que aspira a convertir ese drama humano en algo irrelevante, en algo parecido a tratar con un vermífugo, un parásito intestinal: todo consiste en ingerir un preparado y esperar sus efectos. La RU está diseñada justamente para eso: para desdramatizar el aborto, para blanquearlo, para que todos nos olvidemos de él, para que nadie sienta remordimientos por la vida engendrada y selectivamente destruida. Más aún, los promotores del aborto farmacológico nos dicen que la cosa está sólo empezando y que no tardará en llegar el momento en que se podrá separar definitivamente sexualidad y procreación, pues una píldora tomada regularmente desalojará del útero cualquier embrión no deseado que pueda ocuparlo. Y, esto es lo esencial, sin que nadie sea consciente del hecho. Los embriones no entrarán siquiera en esa mínima categoría de víctimas que son los desaparecidos, pues serán, simplemente, ignorados. Lo demoledor de la RU-486 consiste en desproblematizar afectiva y racionalmente el aborto, en extinguir lo poco de humano que le queda todavía ligado al inevitable trauma de sentir que la criatura está siendo aspirada o reducida a fragmentos. Que el aborto siga siendo problema es un bien social y personal. No cabe aquí un peace process. Es preferible reconocer a cara descubierta las flaquezas humanas y vivir en la agonía y precariedad moral, que instalarse confortablemente en una sociedad que ignora que vive en la mentira pactada y que, para eliminar el pecado, no duda en colocar a lo perverso la etiqueta de bueno y avanzado. En la oposición a la RU no están solos los pro vida. Un amplio sector del feminismo ha atacado la píldora abortiva con la mezcla de lucidez y coraje que le es típica. Todos los argumentos con que se había querido promocionar a la RU como droga-milagro han sido desmontados por esas mujeres. Dicen, y no les falta razón, que la RU es un fiasco: resulta que lo que iba a ser el aborto desmedicalizado, el aborto do-it-yourself, exige mayor supervisión médica; resulta que la promesa de aborto privado en casa exige tres o cuatro visitas a un centro oficial autorizado, con sus esperas, a veces largas; resulta que lo anunciado como aborto libre implica ingerir unas pastillas ante testigos, y someterse a ecografías vaginales de control, y pasarse 48 horas con dolor de vientre y, a veces, sangrar más de lo deseable. Para remate, se encuentran con que lo que iba a ser más barato, resulta más caro. Además, el aborto con RU, con su pesada carga tecnológica y su nada despreciable tasa de complicaciones, es peligroso para la vida y la salud de muchas mujeres. En conclusión y muy feminísticamente, dicen que sean los hombres quienes se traguen la píldora, pues Baulieu acaba de descubrir que la RU lesiona la membrana de los espermatozoides y podría disminuir la fertilidad del varón. Para dejar clara mi postura, he de decir que no me opongo, ni nadie en su sano juicio podría hacerlo, a las aplicaciones clínicas que la RU pueda tener en el tratamiento de un pequeño número de auténticas enfermedades. Puedo, por ello, comprender que la Dirección General de Farmacia estudie la posibilidad de licenciar el uso restringido de la RU en España, para los que hay sistemas alternativos, rápidos y eficaces, de importación controlada. Lo que no puedo entender es que el Gobierno, en un momento en el que trata de contener el gasto farmacéutico eliminando de las listas de medicamentos los de baja utilidad terapéutica, autorice un fármaco tan cargado de desventajas biológicas y de conflictividad social. La RU-486 -no hay mal que por bien no venga- debería ser como una banderilla de fuego en el morrillo de nuestra pluralista sociedad de hoy. Unos pueden, muy posmodernamente, asistir impávidos a la destrucción de muchas vidas humanas, tan significativas y valiosas como las suyas propias. Otros pensamos que el mundo está necesitado de rebeldes, de gente que ponga el dedo en la llaga del aborto, de gente que trate de impedir que la peligrosa medicina RU-486 se ponga al alcance de ciertos niños. Gonzalo Herranz Rodríguez es profesor de Etica Médica de la Universidad de Navarra. Universidad de Navarra Departamento de Bioética Textos de Bioética _________________________________________________
5. Universidad de Navarra / Departamento de Bioética
Sobre la cooperación al aborto provocado
La cooperación al aborto provocado puede darse de varios modos:
Puede darse la cooperación intencional o formal, por la que el que coopera lo hace con intención de producir la muerte que se espera por medio del aborto. Este tipo de cooperación es siempre un acto moralmente malo, aún cuando no se llegue a producir la muerte del feto o del embrión, por la circunstancia que sea.
La otra posibilidad de cooperación es la no intencional o material. En ella, aunque se realicen acciones que permitan o ayuden a la realización del aborto, el que actúa no tiene intención de practicar el aborto, que no se daría si dependiera sólo de él.
Dentro de esta cooperación material, cabe considerar dos situaciones diferentes: Cooperación inmediata o directa. Es la que procuran los que ayudan al ginecólogo a realizar el aborto: anestesista y su enfermera, instrumentista y otras enfermeras de quirófano, el médico que ayuda al ginecólogo, etc. Este tipo de cooperación es siempre gravemente ilícita, y no hay razón alguna de peso suficiente que haga lícita esta cooperación.
Cooperación mediata o indirecta. Es la que procuran los que facilitan circunstancias materiales o medicamentos que permiten la realización del aborto, sin que su acción esté directamente implicada en la realización del mismo. Es el caso de los servicios de lavandería, limpieza, esterilización de instrumental, farmacia, etc.
La cooperación material indirecta, si es exclusiva, es decir, si es una ayuda que se presta sólo para la realización de abortos, es moralmente ilícita. Es el caso de quien trabaja en menesteres auxiliares en una clínica que se dedica únicamente a practicar abortos, o el suministro por parte del servicio de Farmacia del hospital de fármacos que sólo tienen como uso la práctica del aborto (la mifepristona o RU-486, por ejemplo).
La cooperación material indirecta, si no es exclusiva, puede ser moralmente aceptable en ciertas circunstancias que se detallan más adelante. Es el caso del servicio de limpieza, de esterilización, etc., de un gran hospital, en cuyo Servicio de Ginecología y obstetricia se practican esporádicamente abortos. Este caso incluye también al servicio de Farmacia del hospital, que suministra prostaglandinas u oxitocina al servicio de Ginecología, siempre que se tengan en cuenta las circunstancias siguientes:
a) si el servicio de Farmacia sabe que el destino concreto de ese medicamento o de ese material es la práctica de un aborto, tiene el grave deber moral de no facilitarlo.
b) si el servicio de Farmacia no conoce el destino que va a tener un medicamento que puede ser usado para practicar abortos, además de otras aplicaciones lícitas, podría suministrarlo bajo ciertas condiciones:
1) si el número de abortos que se practican en ese hospital es ínfimo o anecdótico en comparación con el número de pacientes que precisan ese mismo medicamento o material quirúrgico, no es obligatorio, desde el punto de vista ético, preguntar el uso del medicamento cada vez que se suministra, y facilitar ese medicamento no sería una acción moralmente mala. Este caso se da muy raramente.
2) Si se sabe, o incluso sólo se sospecha, que el número de abortos que se practica en ese servicio de Ginecología es más que una rareza, en comparación con el resto de pacientes que precisan ese medicamento o material, el responsable del servicio de Farmacia está moralmente obligado a preguntar el destino que va a tener ese producto. Si el destino va a ser practicar un aborto debe negarse a facilitarlo, y si va a ser otro uso lícito, puede facilitarlo observando una serie de medidas de prudencia:
- debe facilitarse en cada caso sólo la dosis que vaya a ser administrada al paciente, de modo que, para administrar cada nueva dosis, se deba acudir al servicio de Farmacia a recogerla. De este modo se evita la existencia en la planta de stock del producto, que pudiera ser así utilizado de modo contrario a la ética médica.
- este medicamento debe guardarse bajo llave, siendo responsabilidad del jefe del servicio la custodia personal de la misma o por parte de otra persona de toda confianza.
- deben buscarse otras fuentes de información, aparte del ginecólogo que ha solicitado el producto, para evitar engaños. No hacer esto sería una ingenuidad no exenta de culpa.
Antonio Pardo Universidad de Navarra Departamento de Bioética Textos de Bioética