24 de noviembre de 1957

El doctor Bruno Haid, jefe de la Sección de Anestesia en la Clínica Quirúrgica Universitaria de Innsbruck, Nos ha sometido tres cuestiones de moral médica en torno a lo que llaman "la reanimación". Nos place, Señores, responder a ese deseo, que manifiesta la alta conciencia que tenéis de vuestros deberes profesionales y la voluntad de resolver los problemas delicados, que se os plantean, a la luz de los principios del Evangelio.

Según la exposición del Dr. Haid, la anestesiología moderna se ocupa no sólo de los problemas de analgesia y de anestesia propiamente dicha, sino también de la "reanimación". Se designa así en Medicina, y particularmente en anestesiología, a la técnica susceptible de remediar ciertos incidentes que amenazan gravemente a la vida humana, y en particular las asfixias, que antes, cuando no se disponía de los medios de la anestesiología moderna, conducían en algunos minuto s a la detención del corazón y a la muerte. La tarea del anestesiólogo se extiende, por lo tanto, a las dificultades respiratorias agudas, provocadas por la estrangulación o condicionadas por lesiones torácico-pulmonares abiertas; interviene para impedir la asfixia debida a la obstrucción interna de las vías respiratorias por el contenido estomacal o por ahogamiento, para remediar la parálisis respiratoria total o parcial en casos de tétanos graves, de parálisis infantil, de envenenamiento por gas, en los hipnóticos o en la embriaguez, y hasta en caso de parálisis respiratoria central provocada por traumatismos craneales graves.

Cuando se practica la reanimación y el tratamiento de los que sufren lesiones craneales, y a veces de los operados en el cerebro o de los que han sufrido traumatismos cerebrales por anoxia y permanecen sumidos en una profunda inconsciencia, surgen cuestiones que interesan a la moral médica y que ponen en juego los principios de la filosofía natura l más que los de la analgesia. Así acontece que el anestesiólogo puede, como en los accidentes y enfermedades indicadas anteriormente, y cuyo tratamiento ofrece suficientes probabilidades de éxito, mejorar el estado general de los pacientes que sufran lesión grave del cerebro y cuyo caso parecería desde el principio desesperado; establece también la respiración ya con intervención manual, ya con el auxilio de aparatos especiales; libera las vías respiratorias y provee a la alimentación artificial del paciente. Gracias a esta terapéutica, en particular por la administración de oxígeno mediante la respiración artificial, la circulación casi extinguida se recupera y el aspecto del paciente mejora, a veces de forma tan rápida que el anestesiólogo mismo o cualquier otro médico que, fiándose de su experiencia, hubiera abandonado el caso, continúa alimentando una ligera esperanza de ver restablecerse la respiración espontánea. La familia considera generalmente esta mejora como un resultado sorprendente, que suele atribuir al médico.

2. Si la lesión del cerebro es tan grave que es muy probable, e incluso prácticamente cierto, que el paciente no sobrevivirá, el anestesiólogo se plantea la cuestión angustiosa del valor y del sentido de las maniobras de reanimación. Para ganar tiempo y tomar con más seguridad las decisiones ulteriores, aplicará inmediatamente la respiración artificial con intubación y limpieza de las vías respiratorias. Pero puede entonces encontrarse en una situación delicada, si la familia considera inconvenientes estos esfuerzos y se opone a ellos. La mayor parte de las veces esto se produce no al principio de las tentativas de reanimación, sino cuando el estado del paciente, después de una ligera mejoría, no progresa y cuando está claro que sólo la respiración artificial automática le mantiene en la vida. Se pregunta entonces si se debe, o si se puede, proseguir la tentativa de reanimación, aunque ya el alma haya abandonado quizá el cuerpo.

La solución de este problema, ya difícil en sí, se hace más todavía cuando la familia -católica quizá- apremia al médico de cabecera, y particularmente al anestesiólogo, a quitar el aparato de respiración artificial para permitir al paciente, ya virtualmente muerto, que acabe en paz. De ahí se deriva una cuestión fundamental desde el punto de vista religioso y para la filosofía de la naturaleza: según la fe cristiana, ¿cuándo ha sobrevenido la muerte para los pacientes, a los que se han aplicado los procedimientos modernos de reanimación?

¿Es válida la Extremaunción, por lo menos siempre que aún se pueda comprobar una acción cardíaca, aunque las funciones vitales propiamente dichas ya hayan desaparecido, y si la vida ya no depende sino del funcionamiento de un aparato respiratorio?

3. Los problemas que se ofrecen en la práctica moderna de la reanimación pueden, pues, formularse en tres cuestiones. Primero, ¿se tiene el derecho o hasta la obli gación de utilizar los aparatos modernos de respiración artificial en todos los casos, aun en aquellos que, a juicio del médico, se consideran como completamente desesperados? En segundo lugar, ¿se tiene el derecho o la obligación de retirar el aparato respiratorio cuando, después de varios días, el estado de inconsciencia profunda no mejora, mientras que si se prescinde de él la circulación cesará en algunos minutos? ¿Qué se ha de hacer, en este caso, si la familia del paciente (que ha recibido los últimos sacramentos) impulsa al médico a retirar el aparato? ¿La Extremaunción es todavía válida en este momento? -En tercer lugar, un paciente que cae en la inconsciencia por parálisis central, pero en el cual la vida -es decir, la circulación sanguínea- se mantiene gracias a la respiración artificial y sin que sobrevenga ninguna mejora después de varios días, ¿debe ser considerado como muerto de facto, y hasta de jure? ¿No es preciso esperar, para considerarle como muerto, a que la circ ulación sanguínea se detenga a pesar de la respiración artificial? Nos responderemos de buen grado a estas tres cuestiones; pero antes de examinarlas, Nos querríamos exponer los principios que permitan formular la respuesta.

4. La razón natural y la moral cristiana dicen que el hombre (y todo el que está encargado de cuidar a su semejante) tiene el derecho y el deber, en caso de enfermedad grave, de tomar las medidas necesarias para conservar la vida y la salud. Este deber que tiene hacia sí mismo, hacia Dios, hacia la comunidad humana y ordinariamente hacia determinadas personas, se deriva de la caridad bien ordenada, de la sumisión al Creador, de la justicia social y aun de la estricta justicia, así como de la piedad hacia la familia. Pero esto no obliga habitualmente más que al empleo de medios ordinarios (según las circunstancias de personas, de lugares, de época, de cultura), es decir, a medios que no impongan ninguna carga extraordinaria para sí mismo o para otro. Un a obligación más severa sería demasiado pesada para la mayor parte de los hombres y haría muy difícil la adquisición de bienes superiores más importantes. La vida, la salud, toda la actividad temporal están, en efecto, subordinadas a los fines espirituales. Por otra parte, no está prohibido hacer más que lo estrictamente necesario para conservar la vida y la salud, con tal de no faltar a deberes más graves. En cuanto al hecho de administrar los sacramentos a un hombre sumido en la inconsciencia, la respuesta se deduce de la doctrina y de la práctica de la Iglesia, que, por su parte, sigue como regla de acción la voluntad del Señor.

Los sacramentos están destinados, en virtud de la institución divina, a los hombres de este mundo, mientras dura su vida terrenal y, a excepción del bautismo mismo, presuponen el bautismo en el que los recibe. Lo que no sea un ser humano, no lo sea todavía o no lo sea ya, no puede recibir los sacramentos.

Por otra parte, si alguno m anifiesta su negativa, no se le pueden administrar contra su voluntad. Dios no fuerza a nadie a aceptar la gracia sacramental. Si se ignora cuándo alguien reúne las condiciones requeridas para recibir válidamente el sacramento, es preciso procurar resolver la duda. En caso de no conseguirlo, se conferirá el sacramento bajo condición, al menos tácita (con la cláusula Si capax es, que es la más amplia). Los sacramentos han sido instituidos por Cristo para los hombres, a fin de salvar su alma; además, en caso de extrema necesidad, la Iglesia intenta las soluciones extremas para comunicar a un hombre la gracia y los auxilios sacramentales.

5. La cuestión del hecho de la muerte y la de la comprobación, sea del hecho mismo (de facto), sea de su autenticidad jurídica (de jure), tiene por sus consecuencias, aun en el terreno de la moral y de la religión, un alcance todavía más amplio. Lo que Nos acabamos de decir sobre los requisitos esenciales para la recepción válida de un sacra mento lo demuestra. Pero la importancia del hecho se extiende también a los efectos en materia de herencia, a las cuestiones del matrimonio y a los procesos matrimoniales, a las cuestiones de los beneficios (vacante de un beneficio) y a muchos otros aspectos de la vida privada y social.

Es propio del médico, y particularmente del anestesiólogo, dar una definición clara y precisa de la "muerte" y del "momento de la muerte" de un paciente, que fallece en estado de inconsciencia. Para eso se puede restablecer el concepto usual de separación completa y definitiva del alma y del cuerpo. Pero en la práctica se tendrá en cuenta la imprecisión de los términos "cuerpo" y "separación". Se puede descartar la posibilidad de que un hombre sea enterrado vivo, ya que la retirada del aparato respiratorio debe, después de algunos minutos, provocar el cese de la circulación y, por consiguiente, la muerte. En caso de duda insoluble, se puede recurrir también a las presunciones de derecho y de hecho. En general, se estará por la permanencia de la vida, ya que se trata de un derecho fundamental recibido del Creador y del que es preciso probar con certeza que se ha perdido.

La solución de las cuestiones particulares

6. 1) El anestesiólogo, "¿tiene el derecho o incluso está obligado -en todos los casos de inconsciencia profunda, hasta en los completamente desesperados, a juicio de un médico competente- a utilizar los aparatos modernos de respiración artificial, aun contra la voluntad de la familia?".

En los casos ordinarios se concederá que el anestesiólogo tiene el derecho de obrar así, pero no tiene obligación de ello, a menos que sea el único medio de dar satisfacción a otro deber moral cierto. Los derechos y los deberes del médico son correlativos a los del paciente. El médico, en efecto, no tiene con respecto al paciente derecho separado o independiente; en general, no puede obrar sino cuando el paciente le autoriza explícita o implícitamente (directa o indirectamente). La técnica de reanimación, de que aquí se trata, no contiene en sí nada de inmoral; también el paciente -si es capaz de decisión personal- podría utilizarla lícitamente y, por consecuencia, dar la autorización al médico. Por otra parte, como estas formas de tratamiento sobrepasan los medios ordinarios a los que se está obligado a recurrir, no se puede sostener que sea obligatorio emplearlos y, en consecuencia, autorizar al médico para ello.

Los derechos y los deberes de la familia, en general, dependen de la voluntad, que se presume, del paciente inconsciente, si él es mayor y sui iuris. En cuanto al deber propio e independiente de la familia, no obliga habitualmente sino al empleo de los medios ordinarios. Por consiguiente, si parece que la tentativa de reanimación constituye en realidad para la familia una carga que en conciencia no se le puede imponer, puede ella lícitamente insistir para que el médico interrumpa sus tentati vas, y este último puede lícitamente acceder a ello. En este caso no hay disposición directa de la vida del paciente, ni eutanasia, que no sería nunca lícita; aun cuando lleve consigo el cese de la circulación sanguínea, la interrupción de las tentativas de reanimación no es nunca sino indirectamente causa de la paralización de la vida, y es preciso aplicar en este caso el principio del doble efecto y el del voluntarium in causa.

7. 2) Así, Nos hemos contestado ya en esencia a la segunda cuestión: "¿Puede el médico retirar el aparato respiratorio antes de que se produzca la paralización definitiva de la circulación? -¿Lo que puede hacer, al menos, cuando el paciente ha recibido ya la Extremaunción?- ¿Es ésta válida cuando se le administra en el momento en que se detiene la circulación o aun después?".

Es preciso responder afirmativamente a la primera parte de esta cuestión, como ya Nos lo hemos explicado. Si no se le ha administrado la Extremaunción, procúrese prolongar la respiración hasta que le sea "administrada". En cuanto a saber si la Extremaunción es válida en el momento de la paralización definitiva de la circulación o aun después de ésta, es imposible responder con un "sí" o un "no". Si esta paralización definitiva significa, según el parecer de los médicos, la separación cierta del alma y el cuerpo, aun cuando determinados órganos particulares continúen funcionando, la Extremaunción será, ciertamente, inválida, pues el que la recibe ya ha dejado de ser ciertamente un hombre; y ésta es una condición indispensable para la recepción de los sacramentos. Si, por lo contrario, los médicos estiman que la separación del cuerpo y el alma es dudosa y que la duda no se puede resolver, la validez de la Extremaunción es dudosa también. Pero aplicando sus reglas habituales: "Los sacramentos son para los hombres" y "En caso de extrema necesidad se intentarán las medidas extremas", la Iglesia permite administrar el sacramento, aunque bajo condi ción, por respeto al signo sacramental.

8. 3) "Cuando la circulación sanguínea y la vida de un paciente, profundamente inconsciente a causa de una parálisis central, no son mantenidas sino mediante la respiración artificial, sin que ninguna mejora se manifieste después de algunos días, "¿en qué momento considera la Iglesia católica al paciente como "muerto" o cuándo, según las leyes naturales, debe declarársele "muerto" (cuestión de facto y de iure?").

(La muerte, ¿ha tenido ya lugar después del traumatismo craneano grave, que ha provocado la profunda inconsciencia y la parálisis respiratoria central, cuyas consecuencias mortales, sin embargo, han podido ser retardadas mediante la respiración artificial?, o bien ¿se produce, conforme a la opinión actual de los médicos, tan sólo cuando ha tenido lugar la paralización definitiva de la circulación, a pesar de la prolongada respiración artificial?).En lo que se refiere a la comprobación del hecho en los casos part iculares, la respuesta no se puede deducir de ningún principio religioso y moral, y, bajo este aspecto, no pertenece a la competencia de la Iglesia. Mientras tanto queda en pie. Mas consideraciones de orden general permiten creer que la vida humana continúa mientras sus funciones vitales -a diferencia de la simple vida de los órganos- se manifiestan espontáneamente o aun mediante la ayuda de procedimientos artificiales. Un buen número de casos son objeto de una duda insoluble y deben ser tratados según las presunciones de derecho y de hecho, de las que Nos hemos hablado.

Puedan estas explicaciones guiaros e ilustraros cuando intentéis resolver las delicadas cuestiones que se presentan en la práctica de vuestra profesión. En prenda de los favores divinos que Nos pedimos para vosotros y para todos aquellos que os sean queridos, os concedemos de todo corazón Nuestra Bendición Apostólica.