Determinando el momento de la muerte: nuevas evidencias, nuevas controversias

Desde mi anterior intervención, en 1998, se ha discutido mucho sobre el tema de esta conferencia. Intentaré resumir mi itinerario conceptual brevemente, y después centrarme en algunas consideraciones empíricas clave, que, a mi modo de ver, han arrojado serias dudas sobre esa idea de los últimos treinta años de que la muerte del cerebro equivale a la muerte del organismo humano y de la persona. En el caso de que alguien pueda estar interesado, el componente autobiográfico de esta conferencia ha sido publicado, con mayor profundidad, en un artículo de 1997 en Linacre Quarterly (Shewmon, 1997), y el resto de la conferencia está adaptado de un artículo de 1998 aparecido en Issues in Law & Medicine (Shewmon, 1998a), derivado a su vez de una presentación en el Simposio del vigésimo aniversario del Linacre Centre for Health Care Ethics de Londres (Shewmon, 1999b).

II. Una saga personal.

A.- Primera defensa de la muerte cerebral y de la "muerte neocortical".

Siete años antes de mi primera visita aquí en 1998, completé mi formación clínica y comencé mi carrera académica en neurología pediátrica. Como neurólogo, era frecuentemente consultado por la Unidad de Terapia Intensiva para confmnar diagnósticos de "muerte cerebral" (M.C.). Como católico consciente, con algunas nociones de filosofía, yo estaba también interesado en entender porqué la muerte del cerebro debía igualarse a la muerte del paciente. En términos más filosóficos, necesitaba comprender porqué la destrucción de solo el cerebro hacía incompatible que el cuerpo estuviera informado por un alma humana.

Probablemente sea justo decir que muchas, si no la mayoría, de gente que no es médico (y esto lo ejemplifican bien los periodistas) no cree realmente que la muerte cerebral sea muerte, pero la consideran esencialmente como una ficción legal útil , con la cual ellos están conformes simplemente porque hay un fuerte consenso entre los expertos sobre ello (cf. Shewmon, 1992; Youngner et al., 1989). Para mí, una ficción legal era una razón insuficiente para declarar a alguien muerto. Más aún, se suponía que yo era uno de esos expertos, y necesitaba comprender las bases del consenso y no meramente su realidad sociológica. Como la historia de la ciencia ha probado más de una vez, el consenso unánime por parte de los expertos no tiene porqué ser verdadero necesariamente.

Así que emprendí un cuidadoso estudio de la literatura médica y ética, y consulté a numerosos médicos, filósofos y teólogos sobre el tema. Sorprendentemente, encontré una inquietante cantidad de confusión incluso entre los expertos. No es infrecuente que los médicos, incluso aquellos que se dedican a transplantes, aunque de boquilla equiparen la noción de muerte cerebral con muerte, dejan caer lapsus linguae que revelan que ellos realmente creen que esos pacientes están vivos, aunque muriéndose, y, a todos los efectos prácticos, prácticamente muertos. A pesar de varias décadas de un esfuerzo educativo por parte de organizaciones médicas y legales, esta confusión en torno a una noción tan fundamental como la vida y la muerte permanece inamovible entre los profesionales de la salud, la mayoría de los cuales no es consciente de su propia confusión sobre la materia. Ellos piensan que comprenden la muerte cerebral, incluso que su equivalencia con la muerte parece "obvia"; sin embargo, cuando son interrogados socráticamente, son incapaces de articular una explicación coherente. Este es incluso el caso de muchos neurólogos, a los que normalmente se enseña que la muerte cerebral es una muerte legal, pero no porqué.

Incluso aunque pudiéramos diagnosticar con gran precisión que el cerebro está muerto, si no podemos explicar de un modo convincente porqué el paciente está por ello muerto, entonces, proceder a tratar al paciente como a un muerto, especialmente en el contexto de las donaciones de órganos, supone un grave riesgo moral. Creo que las siguientes palabras del Papa Juan Pablo II, de Evangelium Vitae, se aplican a este tipo de confusión conceptual, así como a casos más concretos de diagnóstico crítico:

"No nos es lícito callar ante otras formas más engañosas, pero no menos graves o reales, de eutanasia. Estas podrían producirse cuando, por ejemplo, para aumentar la disponibilidad de órganos para transplante, se procede a la extracción de los órganos sin respetar los criterios objetivos y adecuados que certifican la muerte del donante". (Juan Pablo II, 1995 (15)).

Si no podemos aducir un argumento moralmente cierto para que un cerebro muerto equivalga a un paciente muerto, no tenemos derecho a extraer de estos pacientes el corazón que late espontáneamente basándonos simplemente en que el diagnóstico de un cerebro destrozado es médicamente preciso. Aunque estas pa labras del Papa datan de 1995, yo era plenamente consciente de la importancia de este problema al comienzo de mi carrera en los primeros años de la década de los 80, y me interesaba ya enormemente resolverlo para el bien de mi propia conciencia.

Aprecié la distinción, enfatizada por Bemat y sus colegas ( 1981 ), entre tres niveles de discusión que se confunden a menudo: primero, la definición de muerte -una cuestión esencialmente filosófica -; segundo, el criterio anatómico que concreta esta definición: un híbrido de cuestiones filosóficas y médicas; y tercero, los signos o tests clínicos que determinan la efectiva aparición de ese criterio anatómico en los casos concretos: un tema puramente médico. Aunque el Papa Pío XII dejó la determinación del momento de la muerte a la competencia de la profesión médica (Pío XII, 1958), se estaba refiriendo claramente a los niveles segundo y tercero: los detalles clínicos correspondientes a un correcto concepto fundamental de muerte. E n ningún caso pudo querer decir que era competencia de la profesión médica el decidir que el concepto filosófico de muerte era correcto conforme a las enseñanzas del Magisterio sobre la naturaleza de la vida humana.

Por tanto comencemos con el concepto fundamental de muerte; después de todo, ¿qué habría de bueno en un criterio clínico válido para un concepto inválido? De mi revisión de la extensa literatura sobre muerte cerebral, las razones ofrecidas para explicar porqué la muerte cerebral debía ser igualada a la muerte parecían caer en tres categorías básicas que se excluían mutuamente.

* La primera era sociológica: la pérdida de la pertenencia reconocida a la sociedad humana: constructo social arbitrario, culturalmente relativo, que actualmente en los países desarrollados, está basada en el cerebro.

* La segunda era psicológica: la pérdida de las propiedades esenciales humanas o personalidad, independiente del estado vital del cuerpo. Esto es espec ífico de la especie y se aplica a muchos seres humanos discapacitados cognitivamente, aparte de la muerte cerebral. Esto reduce la personalidad a consciencia, reducida a su vez en parte por la mayoría de los que la proponen (aunque no todos), a un producto material o epifenómeno de la actividad electroquímica del cerebro.

* La tercera era biológica: la pérdida de la unidad integradora del cuerpo. Esto no es específico de la especie y corresponde a la comprensión ordinaria de la palabra "muerte".

Una variación de esta tercera explicación podría llamarse psicosomática, según la cual la muerte requiere tanto la pérdida irreversible de consciencia como el cese del cuerpo como un todo. De esta manera, en la medida en que la consciencia de una persona sea mantenida por el funcionamiento del cerebro, está viva incluso aunque el resto del cuerpo esté destruido (una posibilidad hipotética no contemplada por la tercera razón). Por el contrario (y en contraste con la segun da explicación reduccionista), una persona humana permanece viva aunque esté inconsciente -incluso sea permanente e irreversiblemente inconsciente -en la medida en que su cuerpo se mantenga vivo como un organismo biológico.

Me pareció claro en los primeros años de los 80 que tanto la explicación sociológica y culturalmente relativa como la reduccionista de la personalidad, la explicación psicológica, eran incompatibles con la visión judeocristiana de la vida humana, y particularmente incompatibles con la visión aristotélica-tomista del alma como una forma sustancial o como un principio vital de cualquier ser viviente. En los seres humanos el alma tiene una dimensión espiritual, de forma que el pricipio de la personalidad es también el principio de la unidad sustancial del cuerpo. Esta visión aristotélica-tomista contrasta marcadamente con el dualismo platónico-cartesiano, que equipara el alma con la mente consciente, distinta sustancialmente e inexplicablemente ligada al c uerpo, que a su vez es considerado ( al menos por Descartes) como esencialmente una máquina, simplemente como una que está hecha de un material orgánico mejor que la madera y el metal.

La noción de alma como forma corporis fue incluso definida como un dogma católico en 1312 en el Concilio de Vienne (Denzinger, 1957 (1481» y ha sido ratificada en pronunciamientos magisteriales más recientes. Fue también subrayada por el Papa Juan Pablo II en su discurso para la Academia Pontificia de las Ciencias de 1989:

"(La muerte) se da cuando el principio espiritual que garantiza la unidad del individuo no puede ejercitar más sus funciones en y sobre el organismo, cuyos elementos, dejados a sí mismos, se desintegran" (Juan Pablo II, 1990).

El mismo concepto ha sido expresado en el ámbito laico, sólo que sin el término "alma". Por ejemplo:

"Definimos muerte como el cese permanente del funcionamiento del organismo como ...un todo. ..( esto es,) de las actividades innatas y espontáneas llevadas a cabo por la integración de todos o la mayoría de sus subsistemas ...y de la respuesta al menos limitada al ambiente". ( Bernat, et al., 1981 (p. 390)).

Acepté esta "ortodoxa" visión de la naturaleza de la vida humana y me di cuenta de que conllevaba dos relevantes consecuencias inmediatas con respecto al tema de la muerte cerebral (en realidad, se trata de dos modos de decir lo mismo):

* primero, si hay un cuerpo humano vivo, hay ipso facto una persona humana viva; y

* segundo, la inconsciencia per se, incluso la que es irreversible, es ontológicamente una incapacidad cognitiva, no la muerte.

En los primeros 80, me parecía bastante claro que la destrucción del cerebro era el criterio anatómico correspondiente a tal concepto de muerte, porque el cerebro era el órgano crítico tanto para la consciencia como para la unidad integradora del cuerpo; por lo tanto, la destrucción cerebral no dejaría e n su velatorio ninguna materia para ser informada por el alma, ocasionando por ello el cambio sustancial que nosotros llamamos muerte.

Lo que me pareció entonces el argumento más convincente en favor de esta conclusión era un experimento mental que implicaba extraer el cerebro del cuerpo y mantener ambos, al cerebro y al cuerpo descerebrado, mediante tecnología médica. Pensaba que, como la persona permanece consciente a través del cerebro, el cuerpo ( de la persona) ( en el sentido técnico de materia informada por el alma de la persona) en este escenario hipotético debe ser el cerebro. El cuerpo descerebrado no es ya el cuerpo de una persona y como no es informado por el alma, no debe ser realmente cuerpo en absoluto, estrictamente hablando. Mejor dicho, ha debido producirse un cambio sustancial sea en un conjunto de órganos desunidos, sea en un organismo no humano de nivel inferior .

Como, en principio, los hemisferios cerebrales pueden ser mantenidos conscient es a través de la estimulación eléctrica del sistema reticular activador en su cruce con el tronco del cerebro (Massler, 1977), el experimento mental podría, hipotéticamente, extenderse hasta el mantenimiento de unos hemisferios cerebrales estimulados por un lado, y de un cuerpo con un tronco cerebral pero sin hemisferios, por el otro. De esta manera, me parecía que la razón más convincente por la que la muerte del cerebro completo era muerte implicaba lógicamente que lo que se denomina "muerte neocortical" (una forma de estado vegetativo persistente), también debía ser muerte, incluso aunque el cuerpo dejado atrás fuera claramente un organismo vivo, biológicamente hablando: el cambio sustancial no era a una multiplicidad de células, sino a un organismo de nivel inferior (con un alma subhumana). Así, llegué hasta el mismo criterio anatómico que defiende la segunda explicación, aunque por medio de un camino lógico muy diferente y no reduccionista, que me pareció perfectamente compatib le con la noción hilemórfica del alma humana concebida como forma sustancial del cuerpo.

Con la prueba de ese experimento mental de que la muerte cerebral era muerte, llevé a cabo mi entrada en la literatura sobre muerte cerebral en 1985, en la revista filosófica The Thomist (Shewmon, 1985). Considerando la extensión neocortical, intenté enfatizar la distinción entre las conclusiones metafísicas de un lado y las propuestas éticas de política pública de otro. Aunque me parecía que la explicación del cerebro entero era lógicamente ampliable a la "muerte neocortical", (por lo tanto, compartiendo la conclusión pero no la explicación de los reduccionistas de la personalidad), estaba lejos de abogar por que empezáramos a extirpar órganos de pacientes en estado vegetativo persistente. Aunque objetivamente ellos estuvieran verdaderamente muertos, muy poca gente sería capaz de entenderlo, y si los especialistas en "muerte neocortical " estuvieran dispuestos a actuar a partir de sus convicciones, todos los demás se escandalizarían seriamente, pensando que se estaba realizando y aprobando un craso crimen utilitarista, y ese estado de acontecimientos públicos sería mucho peor que los relativamente pocos años de vida ampliada y no vivida por los relativamente pocos receptores de esos órganos. Pero también reconocía, que no había medios clínicos seguros para diagnosticar la "muerte neocortical", como los había para la "muerte de la totalidad del cerebro".

La reacción ante el artículo en The Thomist resultó ser una mezcla entre elogios y críticas, incluso de los círculos del catolicismo ortodoxo. Yo deseaba estar en el camino correcto, así que aproveché un viaje a Europa en 1988 para pasar unos cuantos días aquí en la Universidad de Navarra.

Dado que se habían realizado aquí transplantes de órganos en casos de donantes con muerte cerebral, supuse que si existía una institución que tuviera una explicación convincente y coherente, compatib le con la antropología católica, por la cual los donantes con un corazón latente estaban muertos, sería esta institución. Aquellos tres días fueron maravillosos, pero debo admitir que me sorprendió descubrir que no había ningún marco conceptual de trabajo unificado. Mejor dicho, parecía que los médicos, los filósofos/éticos y los teólogos estaban trabajando en mundos totalmente distintos, paralelos, con relativamente poca intercomunicación.

El teólogo más experto en la materia mantenía que los donantes con un corazón que latía y que padecían muerte cerebral no estaban muertos, aunque sostenía la licitud de extraer órganos de ellos. Los médicos, por su parte, simplemente daban por cierto que la muerte cerebral era muerte, pero no presentaban ninguna explicación convincente en favor de la equivalencia. Parecía haber un supuesto tácito que la competencia para diagnosticar la muerte pertenecía exclusivamente a los médicos no a los filósofos o a los teólogos; y si los que ejerc en la profesión médica estaban de acuerdo con que la muerte del cerebro es la muerte del paciente, es así sencillamente.

B.- Primer punto de inflexión: el abandono de la "muerte neocortical".

Un poco después, en 1988, ocurrió un acontecimiento significativo, que ocasionó que yo comenzara a replantearme el tema por completo. Fui testigo de un par de casos de niños que habían nacido sin hemisferios cerebrales y, sin embargo, con el tronco cerebral intacto, una enfermedad llamada hidroanencefalia. Toda la literatura relevante declaraba de forma inequívoca que tales niños, necesariamente, se mantienen -en un estado vegetativo indefinidamente. Sin embargo, estos dos niños eran bastante conscientes, al menos en el sentido de su comportamiento de interacción adaptativa al entorno. Ellos distinguían a las personas y la música familiares de las que no les eran familiares, mostraban respuestas emocionales apropiadas hacia la música. Uno de ellos, incluso, tenía v isión funcional sin tener corteza visual y podía arrastrarse sobre su espalda, empujando con sus piernas, evitando visualmente cualquier colisión con los objetos. Yo estaba tan sorprendido por el iconoclasma neuropsicológico que, con permiso de los padres, hice una visita especial a su casa para examinarles a ellos, así como para analizar sus documentos médicos, y recogí sus comportamientos conscientes en vídeo (Shewmon y Holmes, 1990). Aquí hay uno de ellos examinando un objeto e incluso mostrando fascinación ante su propia imagen reflejada. Sucesivamente, me crucé con varios casos semejantes más y recientemente publiqué un artículo sobre el fenómeno y sus implicaciones ( Shewmon et al, 1999).

La implicación más importante para mí en aquel momento fue que la base empírica para extender el experimento mental a la "muerte neocortical" había sido, efectivamente, demolida. Por esto, en 1989 en el 2° Grupo de Trabajo de la Academia Pontificia de las Ciencias para la determinac ión del momento de la muerte, me retracté de la extensión neocortical propuesta en mi artículo anterior, sugiriendo en su lugar que la distribución mínima de la destrucción cerebral necesaria y suficiente para constituir la muerte, incluía al menos la corteza, el diencéfalo y la formación reticular de un tronco del cerebro (Shewmon, 1992).

c.- Segundo punto de inflexión: el abandono de la "muerte de la totalidad del cerebro".

Fue en 1992 cuando ocurrió el segundo punto de inflexión importante. Fue inducido al descubrir que, así como sólo la corteza no era absolutamente necesaria para la consciencia, el tronco del cerebro y el hipotálamo no eran absolutamente necesarios para la unidad somática del organismo como algo completo (por razones que explicaré en breve). Como partidario de la enseñanza de que el alma humana es tanto la base espiritual de la personalidad como la forma sustancial del cuerpo, consideraba la no disociabilidad de la "persona humana" y el "organismo humano" como un axioma fundamental, lógicamente más seguro que cualquier conclusión de un hipotético experimento mental. Me sentí forzado, por lo tanto, a abandonar la noción de muerte cerebral como muerte.

Sólo mucho más tarde me percaté de que el hipotético experimento mental realmente estaba dirigido a una pregunta sutilmente distinta de la que yo creía que estaba cuestionando. El experimento mental tenía que ver con el problema de la enumeración y de la identidad de los organismos en lugar del de la esencia de un organismo. En el contexto de la muerte cerebral clínica, no hay dos entidades fisicamente distintas que exijan el mismo esfuerzo por resolver la cuestión, ¿cuál de estos es Smith? Hay sólo una entidad en cuestión, y si resulta que el organismo es como un todo, entonces éste sólo podrá ser Smith, un Smith inconsciente, discapacitado y muy enfermo, quizá, pero no un Smith muerto todavía. Que un cuerpo con muerte cerebral sea un organismo unitario es una cuestión que no está contemplada por el experimento mental; eso es algo que sólo puede decidirse al examinar las propiedades biológicas de cuerpos concretos con muerte cerebral, y viendo si semejantes propiedades se encuentran en un nivel holístico o están todas, meramente, en el nivel de los órganos y la células.

Esta es la cuestión sobre la que centraré el resto de la conferencia.

III.- Evidencia empírica para un organismo como un todo en la muerte cerebral

Aceptemos, por mor del argumento, que la pérdida de unidad somática íntegra (cese del organismo como algo entero) es el concepto apropiado de muerte y examinemos si la destrucción del cerebro entero ejemplifica este concepto. Si no es así, entonces a fortiori reproduce la destrucción de la parte del cerebro tal como el tronco cerebral ( como se ha mantenido especialmente en Gran Bretaña).

A.- Falacia de la asístole necesariamente inminente

Una línea importante de evidencia citada en defensa del cerebro como la parte clínica integradora del cuerpo gira en tomo a la inestabilidad cardiovascular del cuerpo con muerte cerebral. Como Christopher Pallis escribió hace 16 años (1983 (pp. 35-36»: "La asístole se desarrolla invariablemente (en cuestión de pocos días)... Las razones por las que el corazón se para en un breve espacio temporal ...son complejas, pero el hecho empírico está establecido más allá de toda duda".

De modo similar, la Comisión presidencial de los Estados Unidos declaraba (1981 (p. 35)):

"Incluso con un cuidado médico extraordinario, estas funciones (somáticas) no pueden ser sostenidas indefinidamente, normalmente no más de varios días".

Podrían citarse declaraciones similares ad nauseam extraídas de la literatura sobre la muerte cerebral.

Tales aserciones se reducen al siguiente silogismo implícito:

* Todos los cuerpos sin una unidad integradora se d eterioran necesariamente de forma inexorable hasta un inminente colapso cardiovascular a pesar de todas las medidas terapéuticas.

* Por lo tanto, todos los cuerpos con muerte cerebral carecen de unidad integradora.

Este sería un buen argumento sólo si los hechos fueran correctos y la lógica válida. Reexpresado simbólicamente, esto sería: * Todo X tiene la propiedad Y. V * Todo Z tiene la propiedad Y. * Por lo tanto, todo Z es X.

Sin embargo, ni siquiera la premisa menor es verdadera. El silogismo correcto realmente es:

* Todo X tiene la propiedad Y.

* No todo Z tiene la propiedad Y.

* Por lo tanto, al menos algunos Z no son X.

En un estudio recientemente publicado recogí aproximadamente 175 casos de casos de diagnóstico de muertes cerebrales que sobrevivieron más de una semana (Shewmon, 1998b; 1999c). La mayor parte fue recogida de la literatura profesional,
unos pocos de los medios de comunicación, y o tros pocos de la experiencia personal o de las comunicaciones de otros neurólogos. Cincuenta y seis casos cuentan con una información individual suficiente para un meta-análisis estadístico.

Aquí está el registro de las curvas de supervivencia para todo el grupo, así como para los dos subgrupos distinguidos por el evento terminal: 37 casos aguantaron hasta un paro cardíaco espontáneo y de estos, a 19 se les suspendió el tratamiento. Más de la mitad de los casos sobrevivieron más de un mes y un tercio más de dos. Siete sobrevivieron más de seis meses y cuatro más de un año, el récord está siendo de quince

Dado que la mayoría de estos casos es de dominio público, es difícil entender cómo Pallis, tan recientemente como 1996, podía afirmar con rostro impasible:

"Lo que estaba claramente establecido en los primeros 80 de que ningún paciente en coma apneico al que se le había declarado muerto cerebralmente de acuerdo con los rigurosísimos criterios del códi go del Reino Unido ...nunca había fallado en desarrollar una ..sístole dentro de un tiempo relativamente corto. Esa idea fundamental sigue siendo tan válida hoy como hace veinte años, y no sólo en el Reino Unido, sino en todo el mundo". (énfasis añadido) (Pallis y Harley, 1996 (Prefacio a la 2a edición)).

Un primer ejemplo de manejo de los hechos para encajar la teoría. Si no se hubiera suspendido el tratamiento en el subgrupo, aquellas supervivencias se habrían incrementado en cifras desconocidas. Una técnica estadística llamada método Kaplan -Meier daba esta única curva representando la probabilidad de supervivencia como una función del tiempo (suponiendo un apoyo continuado): un indicador más fiel de la capacidad intrinseca de supervivencia del cuerpo con muerte cerebral.

Un determinante importante de la capacidad de supervivencia resultó ser la edad. He aquí una distribución por edades en el momento de la muerte cerebral respecto a la duración de la superviv encia en todos los 56 casos. Los que más sobrevivieron (2,7 años, 5,1 años y 15 años) eran todos niños pequeños, y los 9 sobrevivientes de más de 4 meses tenían menos de 18 años. Por el contrario, los 17 pacientes que sobrepasaban los 30 años sobrevivieron menos de 2 1/2 meses. Las curvas de supervivencia demostraban este efecto de la edad con rigor estadístico. Los adultos jóvenes y los niños tenían supervivencias relativamente largas, los mayores tenían supervivencias más cortas y los adultos de mediana edad tenían supervivencias intermedias.

Otro determinante clave de la capacidad de supervivencia resultaba ser la causa de la muerte cerebral. Las etiologías estaban divididas en dos categorías: patología cerebral primaria (tal como una hemorragia intracraneal espontánea o una herida de bala en la cabeza), y un daño difuso o multisistémico (tal como una parada cardíaca o un accidente de automóvil). Que estos últimos tengan una supervivencia más disminuida que los primeros tiene sentido intuitivamente y es verificado por las curvas respectivas de Kaplan-Meier.

Estos datos nos enseñan varias lecciones:

Primero, la muerte cerebral no lleva necesariamente a un inminente paro cardíaco.

Segundo, la heterogeneidad de la duración de la supervivencia se puede explicar en gran parte por factores no cerebrales. Más aún, el proceso de daño cerebral que conduce a la muerte del cerebro frecuentemente induce daños secundarios al corazón y los pulmones. Por lo tanto, la tendencia a un paro cardíaco precoz en la mayoría de pacientes con muerte cerebral es más atribuible a factores somáticos que a la mera ausencia de función cerebral per se.

Tercero, las primeras pocas semanas son especialmente precarias. Pero aquellos que tienden a estabilizarse, no requieren por más tiempo un soporte tecnológico sofisticado. Algunos, incluso han sido mandados a casa con un ventilador. Aunque un materialista-reduccionista pudiera in tentar argumentar (sobre la base del coma irreversible) que estas no son personas humanas, nadie puede afirmar con seriedad que no sean organismos humanos vivos, seres humanos vivos.

Permítanme presentarles a TK, el sobreviviente récord. A la edad de 4 años, contrajo meningitis, causándole una presión intracraneal tal que incluso el hueso de su cráneo se partió. En múltiples tests las ondas cerebrales resultaron planas y no se observaron ni respiración espontánea ni reflejos del tronco cerebral durante los 15 años subsiguientes. Los médicos sugirieron interrumpir el apoyo, pero su madre no lo aceptó. Su primera etapa fue muy dura, pero finalmente fue trasladado a casa, donde permanece con un ventilador, asimila la comida situada en su estómago por medio de un tubo, orina espontáneamente, y requiere poco más que el cuidado de una enfermera. Mientras muerto cerebralmente, él ha crecido, ha superado infecciones y curado heridas.

La madre de TK me dio permiso para e xaminarle y para documentar todo fotográficamente. Aquí ven cómo su piel se volvía moteada, asociado esto a una subida en la velocidad del corazón y en la presión sanguínea, como respuesta al pellizcarle partes de su cuerpo. Esta respuesta nerviosa no podía ser obtenida en la cara, input sensorial que es procesado en el tronco del cerebro, que en él no existe.

Aunque las consideraciones éticas y logísticas me impedían llevar acabo un test formal de apnea, yo estaba satisfecho de que cumplía todos los criterios clínicos para la muerte cerebral salvo ese. Además de confirmar el diagnóstico, los potenciales evocados no mostraban respuestas corticales o del tronco cerebral, un angiograma de resonancia magnética mostraba que no había flujo sanguíneo intracraneal, y esta llamativa exploración con MRI revelaba que el cerebro entero, incluido el tronco cerebral, había sido reemplazado por membranas desorganizadas y por fluidos proteínicos.

TK tiene mucho que enseñar sob re la necesidad del cerebro para la unidad somática integradora. No hay ninguna duda de que él tuviera "muerte cerebral" a los 4 años. Ni tampoco hay duda de que está todavía vivo a los 19.

B.- Letanías de funciones integradoras

Otro argumento común para igualar la muerte cerebral a la muerte es recitar una letanía de las funciones integradoras medidas por el cerebro y exclamar: " ¿Cómo puede un cuerpo con el cerebro muerto ser de alguna manera un organismo unificado sin todas ellas?". Tomen, por ejemplo, el siguiente pasaje de Bemat (1984 (p. 48)):

"Es primordialmente el cerebro el responsable del funcionamiento del organismo como un todo: la integración de los subsistemas de órganos y tejidos por un control neural y neuroendocrino de temperatura, fluidos y electrolitos, nutrición, respiración, circulación, respuestas apropiadas ante el peligro, entre otros. El paro cardíaco en el paciente con destrucción de la totalidad del cerebro es simple mente una preparación para los subsistemas individuales desintegrados, puesto que el organismo como un todo ha dejado de funcionar".

Pero éste no es un enfoque científico a una cuestión empírica. Para determinar si un determinado cuerpo tiene unidad integradora, uno debe primero definir el término operacionalmente, y después examinar ese cuerpo para las propiedades relevantes ala definición. Sorprendentemente, esto no se ha hecho nunca. Como un primer paso hacia ese objetivo, propuse en otro artículo recientemente publicado (Shewrnon, 1999a), los dos siguientes criterios operacionales:

-Criterio I: La "unidad integradora" es poseída por un determinado organismo ( es decir, realmente es un organismo) si éste posee al menos una propiedad de nivel holístico y emergente. Una propiedad de un compuesto se define como "emergente" si deriva de la mutua interacción de las partes, y como "holística" si no es predi cable de ninguna parte o subconjunto de partes, sino sólo del compuesto entero.

Los organismos vivos y sanos normalmente poseen muchas de tales propiedades, mientras que los organismos enfermos podrían poseer menos. Pero sólo una es suficiente para ser un organismo, pues verdaderamente en el nivel del todo debe haber una unidad de la que ésta se predica.

El segundo criterio operacional es un corolario:

-Criterio 2: Ningún cuerpo requiere menos asistencia tecnológica para mantener sus funciones vitales que otro cuerpo similar, porque es, en todo caso, un todo viviente (y) debe poseer al menos igual robustez de unidad integradora y, por lo tanto, ser también un todo vivo.

Claramente, muchos cuerpos con muerte cerebral en la Unidad de cuidados intensivos requieren menos apoyo tecnológico que muchos otros pacientes extremadamente enfermos o moribundos en esas mismas unidades, que están, no obstante, vivos aún. Ergo, esos pacientes con muerte cerebral, con más integración incluso, deben estar vivos tam bién.

Pero volvamos a la letanía de las funciones integradoras a la luz del criterio 1. En una inspección más cercana, uno descubre que:

* la mayoría de las funciones integradoras mediadas por el cerebro no son somáticamente integradoras; y, a la inversa,

* la mayoría de funciones somáticamente integradoras no están mediadas por el cerebro.

Más aún, algunas "funciones integradoras" clave, si se entienden como mediadas por el cerebro, no son somáticamente integradoras, y si son entendidas como somáticamente integradoras, no son mediadas por el cerebro.

Tomen la respiración y la nutrición citadas por Bemat. Si se entiende "respiración" como aire que se mueve dentro y fuera de los pulmones, está coordinado por el tronco cerebral. Sin embargo, si se entiende como "respiración" en el sentido técnico de intercambio de oxígeno y di óxido de carbono (más relevante a la unidad integradora), entonces es una función química de la mitocondrí a en todas las células del cuerpo.

De forma similar, si "nutrición" se entiende como comer, está con seguridad coordinada por el cerebro. Sin embargo, si se entiende como la descomposición y asimilación de nutrientes para la energía y la estructura corporal ( el único sentido relevante ala integración somática), entonces es una función química de todas las células por todo el cuerpo.

Otra ironía es la siguiente. Aunque los neurólogos a menudo citan el colapso cardiovascular inminente para justificar la equivalencia entre muerte cerebral y muerte, las más recientes directrices para el diagnóstico de la Academia Americana de Neurología establecen que "la presión sanguínea normal sin soporte farmacológico" es explícitamente "compatible con el diagnóstico" (énfasis añadido) (American Academy of Neurology, 1995).

Más aún, los cirujanos de transplante de corazón están de acuerdo en que a "la mayoría de donantes puede serles retirado con éxito el apoyo farma cológico con un número importante de reanimaciones (énfasis añadido) (Daroy et al, 1989; Guerriero, 1990). Por tanto, la propia característica destinada a asegurarnos que los donantes del corazón están muertos es en sí misma una contradicción relativa a la donación del corazón; y, a la inversa, los mejores corazones para transplantes provienen de donantes con una integración somática intrínseca que sucede que no se deriva del cerebro.

Más incluso, aunque la explicación más común para igualar la muerte cerebral con la muerte sea la pérdida de la unidad integradora, los criterios de diagnóstico oficiales:

-no requieren la ausencia de una sola función cerebral somáticamente integradora, y

-explícitamente, permiten la preservación de algunas funciones somáticamente integradoras, por ejemplo:

+ función pituitaria posterior/hipotalámica + estabilidad cardiovascular

+ respuestas autónomas y endocrinas a la incisión en la piel sin aneste sia.

Más todavía, hay una impresionante letanía, paralela de funciones integradoras somáticamente no mediadas por el cerebro, la mayoría de las cuales (si no todas) son propiedades gestalt que cumplen el criterio operacional 1. Éstas incluyen:

* homeostasis de una variedad ilimitada de parámetros fisiológicos y de sustancias químicas;

* asimilación de nutrientes;

* eliminación, destoxificación y reciclado de desecho celulares; * balance de energía;

* mantenimiento de la temperatura corporal (aunque por debajo de lo normal); * curación. heridas;

* lucha contra infecciones y de cuerpos extraños;

* desarrollo de una respuesta febril a la infección (aunque raramente);

* respuestas nerviosas cardiovasculares y hormonales ala incisión de un órgano ,.../ recuperado;

* maduración sexual, como en 2 niños entre el conjunto de supervivientes prolongados;

* gestación con éxito del feto, como en 12 mujeres del conjunto; * y crecimiento proporcional, como en 3 niños del conjunto;

Además de cumplir el criterio operacional 1, los siguientes también cumplen el .criterio 2:

* recuperación y estabilización siguientes al paro cardíaco y otras

complicaciones;

* mejora espontánea en la salud general, tales como la pérdida de necesidad de
mediación para la presión, retorno a la movilidad gastrointestinal permitiendo los tubos alimentadores, etc ...

* capacidad para mantener los fluidos y el balance de los electrolitos con sólo una supervisión y unos ajustes esporádicos;

* y la total capacidad para sobrevivir con una pequeña intervención médica fuera del hospital ( como en 7 de los casos que yo recogí).

¿Por qué deberían todas estas funciones que no requieren del cerebro ser ignoradas, cuando son verdaderamente más integrantes somáticamente que las funciones con mediación del cerebro?

Lejos de constituir un integrador central, sin el cual el cuerpo se reduce a un mero saco de órganos, el cerebro sirve como modulador, buen sintonizador, optimizador, fortificante y protector de una unidad somática implícitamente ya existente e intrínsecamente mediada.

c.- Equivalencia fIsiológica somática con la transección del cordón espinal alto.

Podrían hacerse muchas más consideraciones que el tiempo no nos pennite. Permítanme sólo mencionar , sin embargo, una que considero como una carta psicológica triunfal en el debate sobre la unidad somática en la muerte cerebral. Esto ha sido también recientemente publicado (Shewmon, 1999d), y quizá alguien querrá llegar más lejos sobre ello en la sesión de discusión. La transección en el cuello elimina la influencia coordinadora del cerebro sobre el cuerpo. Con menores variaciones, la fisiología somática de tal desconexión puede hacerse virtualmente idéntica a la de la muerte cerebral. En la medida en que una inconsciencia irreversible per se no sea igualada a la muerte, una comparación detallada entre las características somáticas clínicas de muerte cerebral y la de una lesión en la médula cervical muestra que los cuerpos con muerte cerebral son, así en principio y en su realidad clínica tanto "organismos como un todo" como cuerpos con la médula superior seccionada. Por lo tanto, si el cuerpo con la médula transeccionada posee suficiente unidad integradora para ser considerado por todos como vivo, así también el cuerpo con muerte cerebral, siendo la única diferencia que el uno es consciente y el otro está en coma.

IV-¿ Qué es, entonces, la muerte?

Pero si la muerte cerebral no es muerte, ¿qué es? Nos orientamos una vez más hacia los tres niveles conceptuales: definición, criterio anatómico y tests clínicos.

Ahora, la definición básica sigue siendo la misma: la pérdida de la unidad somática integradora.

El criterio anatómico, s in embargo, se convierte en un grado crítico de daño a nivel molecular por todo el cuerpo, más allá de un "punto sin retorno" termodinámico. La tendencia del cuerpo a un automantenimiento activo está irreversiblemente perdida, y los procesos fisico-químicos siguen ahora el camino de una creciente entropía característica de las cosas inanimadas.

Ahora un sine qua non de la oposición a la entropía es la energía, generada por v la respiración química, y un sine qua non de integración somática es la circulación de la sangre, mediante los cuales las partes del cuerpo interactúan mutuamente. Un indicador clínico para el "punto sin retorno" es, por tanto, la cesación sostenida de la circulación de sangre oxigenada. La duración crítica depende de la temperatura corporal; de ordinario, probablemente alrededor de los 20 ó 30 minutos.

Aunque "circulatorio-respiratorio" suene similar a la anticuada "cardio-pulmonar", no son sinónimos. Ni el latido del corazón espontá neo ni la respiración son esenciales para la vida, pero la circulación y la respiración química lo son. Por tanto, la propuesta de un estándar circulatorio-respiratorio representa, lejos de una regresión reaccionaria, realmente un avance conceptual, poniendo nuestro criterio y nuestras pruebas más en la línea del concepto básico.

V -¿ Qué diferencia hay?

Aunque la "muerte cerebral" sea una ficción legal, ha producido mucho bien y ningún daño aparente. Entonces ¿por qué combatirla? Veo cinco razones:

Primero, muchos profesionales involucrados en transplantes realmente no creen que los donantes de muerte cerebral estén muertos. Por tanto, sus conciencias pueden estar comprometidas por un sentido subliminal de participación en un asesinato utilitarista. Más aún, entre el público en general, la percepción difundida de que la sociedad apruebe el asesinato de ciertos pacientes moribundos para una causa lo suficientemente buena podria estar contribuy endo a la erosión general del respeto por la santidad de la vida. La extracción de vísceras de pacientes vivos con cerebros destruidos podría por tanto estar causando un mal mucho mayor a los médicos, enfermeras y a la sociedad que a los donantes de órganos mismos.

Segundo, la explicación tradicional de la muerte cerebral ha ido volviéndose cada vez más inverosímil. Pero como la muerte cerebral es considerada falsamente como una vaca sagrada de la bioética que debe ser preservada a toda costa, los teóricos han ido volviéndose cada vez más a la única explicación coherente que queda, a saber, la de la pérdida de la personalidad en un sentido reduccionista. Consecuentemente, la praxis de la muerte cerebral está comenzando a evolucionar en una dirección consistente con esto e inconsistente con la santidad de la vida humana. Por ejemplo, las propuestas de utilizar a niños anencefálicos vivos o a pacientes en estado vegetativo como fuentes de órganos, impensable sólo hace unos p ocos años, son ahora tomadas en serio entre los intelectuales y en la literatura médica.

Tercero, la noción de muerte cerebral ha inspirado la invención de su supuesta imagen refleja llamada "vida cerebral", como justificación del aborto y de la experimentación con el embrión humano. Aunque la idea de "vida cerebral" es contradicha por la consideración de la unidad integradora, surge lógicamente de la aproximación reduccionista de la consciencia de la personalidad, que se ha ido convirtiendo gradualmente de facto en la explicación para la muerte cerebral.

Cuarto, hay un serio asunto de consentimiento informado. La mayoría de los firmantes de las tarjetas de donantes de órganos y de las familias que autorizan la donación tienen muy poco conocimiento de la muerte cerebral y de lo que realmente ocurre en las salas de operaciones. Cuando leen la frase "después de mi muerte", muchos imaginan un cadáver sin pulso y podrían horrorizarse al saber que realmente significa "después de que yo esté en coma y sin respiración pero todos mis otros órganos estén funcionando bien", y que "yo seré eviscerado mientras mi corazón esté todavía latiendo espontáneamente". Más aún, nadie es informado de que la explicación para igualar muerte cerebral y muerte sigue siendo controvertida ni de que la evidencia empírica que se ha ido acumulando arroja serias dudas sobre ella. Por tanto, información altamente relevante para la decisión moral del donante potencial es sistemáticamente ocultada.

Finalmente, que el estado defina a alguien como legalmente muerto de acuerdo con un criterio contrario a las profundas convicciones de esa persona, viola la libertad de religión y de otros derechos fundamentales ( estoy pensando particularmente en los judíos ortodoxos, pero también en cualquiera que rechace la muerte cerebral por motivos no religiosos). Solamente una definición circulatorio-respiratoria legal puede posiblemente ser aceptada de modo universal.

Estas son, pues, mis razones para desafiar el dogma de la muerte cerebral. El , impacto anticipado del rechazo de la muerte cerebral en el campo de los transplantes es un tema más complejo de lo que podría parecer a primera vista y que está más allá del ámbito de esta conferencia. Quizá esto saldrá a colación durante la sesión de preguntas y respuestas. En cualquier caso, estoy convencido de que el reemplazo de la muerte cerebral por algo científicamente más creíble promovería significativamente la causa de la santidad de la vida.

(Traducción al español de Mónica Aguerri, julio 1999)

REFERENCIAS

American Academy of Neurology -Quality Standards Subcornmittee (1995) Practice parameters for determining brain death in adults (Surnrnary statement). Neurology , 45, 1012-4.

Bemat JL (1984) The definition, criterion, and statute ofdeath. Semin Neurol, 4,45-51. Bemat JL, Culver CM, Gert B ( 1981) On the defmition and criterion of death. Ann Intem M ed, 94, 389-94.

Darby JM, Stein K, Grenvik A, Stuart SA ( 1989) Approach to management of the heartbeating ´brain dead´ organ donor. JAMA, 261,2222-8.

Denzinger H (1957) The Sources of Catholic Dogma [Enchiridion olorum]. Translated by Deferrari, Roy J. St. Louis, MO:B. Herder Book Co.

Guerriero WG (1996) Organ transplantation. In:Neurotrauma. Edited by R.K. Narayan, J.E. J. Wilberger and J.T. Povlishock. New York:McGraw-Hill, pp. 835-40.

Hassler R ( 1977) Basal ganglia systems regulating mental activity .Int J Neuro, 12. 53- 72.

John Paul II P ( 1990) Determining the moment of death. Address of Pope Hohn Paul II to participants in a congress on the determination of the moment of death (December 14,1989). The Pope Speaks, 35,207-11.

John Paul II P (1995) Evangelium Vitae (The Gospel of Life). Boston, MA: St. Paul Books and Media.

Pallis C (1983) whole-brain death reconsidered -physiological facts and philoso phy. J Med Ethics, 9, 32- 7.

Pallis C. Harley DH ( 1996) ABC of Brainsteam Death. London: BMJ Pub1ishing Group.

Pius XII P (1958) The pronlongation oflife. Address to an Intemationa1 Congress of Anesthesiologists. The Pope Speaks, 4, 393-8.

President´s Comrnission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedica1 and Behavíora1 Research ( 1981) Defming Death: Medica1, Lega1 and Ethica1 Issues in the Determination ofDeath. Washington, DC: U.S. Govemment Priting Office. Shewmon DA (1985) The metaphysics of brain death, persistent vegetative state, and dementia. The Thomist, 49,24-80.

Shewmon DA (1992) "Brain death": a valid theme with invalid variations, blurred by semantic ambiguity .In: Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death. 10-14 December, 1989. (Scripta Varia 83). Edited by R.J. White, H. Angstwurm and I. Carrasco de Paula. Vatican City: Pontifica1 Academy of Sciences, pp. 23-51.< br />
Shewmon DA (1997) Recovery from "brain death": A neurologist´s Apologia. Linacre Quarterly, 64, 30-96.

Shewmon DA (1998a) "Brain-steam death", "brain death" and death: a critical re- evaluation ofthe purported evidence. Issues Law Med, 14, 125-45.

Shewmon DA (1998b) Chronic "brain death": meta-analysis and conceptual consequences. Neurology, 51, 1538-45.

Shewmon DA (1999a) The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating "brain death" with death. J Med Philos, [in press].

Shewmon DA (1999b) Disputed Question #1: Is it reasonable to use as a basis for diagnosing death the UK protocol for the clinical diagnosis of "brain-stem death"? V In:Issues for a Catholic Bioethic (Proceedings ofthe Linacre Center 20th anniversary

Conference of Bioethics, Cambridge, July 28-31, 1997). Edited by L. Gormally. London: The Linacre Centre, p. (in press).

Shewmon DA (1999c) [respon se to letters]. Neurology, [in press].

Shemon DA (1999d) Spinal shock and "brain death":somatic pathophysiological equivalence and implications for the integrative-unity rational. Spinal Cord, 37,313-24. Shewmon DA, Holmes GL ( 1990) Brainstem plasticity in congenitally decerebrate .children. (abstract). Brain & Devel, 12, 664.

Shewmon DA, Homes GL, Byme P A( 1999) Consciousness in congenitally decorticate children: "developmental vegetative state" as self-fulfilling prophecy. Dev Mec Child Neurol, 41,1-11.

Youngner SJ, Landefeld CS, Coulton CJ, Juknialis BV, Leary M (1989) "Brain death" and organ retrieval. A cross-sectional survey of knowledge and concepts among health professionals. JAMA, 261, 2205-10. I


(Conferencia pronunciada en Jornadas de Bioética, 21-23 Octubre, 1999 Universidad de Navarra, Pamplona, España.)