Joaquín Fernández-Crehuet Navajas
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad de Málaga

No hay duda de que la solución de los frecuentes conflictos entre principios en Bioética exige una reflexión rigurosa, basada en un sistema de referencia moral que respete alguna consigna universal capaz de superar el simple consenso entre expertos.

La solución definitiva obliga a fundamentar cualquier decisión en un modelo antropológico adecuado, pero es obvio que, para poder fundamentar con validez una ética de la vida, dicha antropología ha de contener una verdad que debe ser coherente con el propio ser del hombre; de esta forma los actos son éticamente correctos cuando sean conformes con el propio ser de hombre. Ciertamente, el utilitarismo, el kantismo y los demás estilos de pensamiento lógico, cuentan con una antropología más o menos implícita; pero, en estas teorías, la fundamentación de la eticidad del acto o de la norma no está enraizada en la humanidad del hombre. A pesar de su noble intención, no logran superar los inconvenientes que derivan de hacer radicar la dignidad del hombre no en su ser constitutivo y en su substancia, sino en su actividad auto-creadora.

Un libro reciente, escrito por A. Maclntyre (1), defiende cómo el olvido de la filosofia de Tomás de Aquino ha sido determinante en el giro que tomó la filosofia moderna y, como consecuencia, la ética quedó abocada a numerosas aporías. De esta forma se entiende por qué la ética moderna lleva directamente al rigorismo y a la casuística, y además se pierde en intentos fracasados de fundamentar el deber. Para la modernidad, que intenta proceder por derivación lógica a partir de principios, lo primero es la ley, y ésta crea las obligaciones. La Tradición ahonda en la naturaleza humana, a fin de comprender, de forma cada vez más perfecta, cuál es el verdadero bien del hombre.

T. Melendo (2) explica: "La dignidad de la persona humana no resultará definitivamente fundamentada hasta que se adopte la perspectiva metafísica estricta; ya que buena parte de los atentados prácticos que hoy la amenazan, así como las aporías teóricas en que se ve envuelta, proceden del intento de afirmar esa dignidad, mientras se rechazan frontalmente los cimientos ontológicos en los que de hecho se asienta". Nos parece muy adecuada la terminología "humanismo metafísico" con la que este autor denomina a este modelo de Bloética que a nuestro juicio explica de forma cabal y certera la fundamentación de la Bioética.

Este modelo de humanismo metafísico, es una variedad de lo que, genéricamente, se conocen como modelos "personalistas", en contraposición a los conocidos como "utilitaristas". Dentro de la denominación genérica de "personalismo", se pueden diferenciar dos opciones muy diferentes: la corriente de pensamiento que fundamenta sus argumentos en el ser (fundamentación metafísica) y otra que lo hace solamente en relación con alguna de sus consecuencias (Inmanencia).

Aparentemente las diferencias pueden resultar extraordinariamente sutiles, ya que todas coinciden en resaltar la categoría de la persona y, en conjunto, pueden constituir un modelo básico ("personalismo") al coincidir en asignar a la persona una categoría singular. Pero las diferencias no son tan sutiles como puedan parecer, sino bien al contrario. La opción por una u otra alternativa termina por cambiar la valoración ética de los acontecimientos.

Entender las diferencias conceptuales sobre la dignidad humana según la escuela kantiana, precursora del relativismo ético de nuestro tiempo (inmanencia), frente a la concepción metafisica de la excelencia del ser -modelo humanista-, es algo que resulta extraordinariamente importante para alinearse en unas coordenadas antropológicas concretas de la Bioética. Es analizar la simple opción por el yo frente a la metafisica de la persona. Es asentar la máxima cualidad del "ser persona" en su autonomía frente a declarar que la realeza humana tiene su justificación, además de lo anterior, en revelar una excelsitud que radica en ser un absoluto (3). En esta misma línea de argumentación, Robert Spaemann (4) sostiene que la dignidad constituye siempre "la expresión de un descansar-en-sí-mismo, de una independencia interior".

El hombre, analizado en la dimensión cartesiana o kantiana (inmanente), se puede convertir progresivamente y de forma indolora en un elemento más del mundo y llegar a ser despojado de su categoría excepcional, y relativizado en su valoración según convenga a los intereses de la ciencia. El pragmatismo de nuestra cultura puede llegar a transformar la ética en una novedosa filosofía utilitarista. Recientemente, Hugo Tristram Engelhardt, ha publicado un libro denominado The Foundations of Bioethics (5). En él se pretende establecer unos principios aceptables por todos, consensualismo, en cuya base se sitúe un conocimiento «científico», o «progresista», del hombre. Engelhardt denomina persona sólo a quien goza de autoconciencia y, gracias a ella, desempeña un papel en el conjunto de la sociedad. El que carece de autoconciencia y de función social, como los no-nacidos, los neonatos, los dementes, los comatosos..., han de ser considerados como simples cosas; por lo que sólo se les atenderá sanitariamente si alguien, por razones científicas razonables, así lo pidiere. Como es lógico, el aborto, el infanticidio, la eutanasia y similares han de ser aceptados universalmente y protegidos por la ley.

La antropología del humanismo metafisico exige entender la dignidad como un atributo universal, independiente de cualquier situación en la que el debate se presente: "Para mí, escribe Gonzalo Herranz (6), no hay demostración más elocuente de la inevitable futilidad de las antropologías inmanentistas de la dignidad que observar cómo las más elaboradas creaciones del pensamiento secularista se volatilizan cuando son sometidas a la prueba de fuego de determinar si todos los seres humanos tienen dignidad: todas terminan por reconocer que hay vidas humanas deficientes en calidad, o incapaces de provocar en los otros una respuesta de acogida o captación, que han de ser relegadas a un estrato de subhumanidad, de indignidad; el pensamiento inmanentista termina siendo intolerante para la vida de calidad empobrecida".

La palabra dignidad significa excelencia, preeminencia. Antonio Orozco (7) la describe así: "digno es aquello por lo que algo destaca entre otros seres, en razón del valor que le es propio. De ahí que hablar de la dignidad de la persona es una redundancia intencionada, para resaltar la especial importancia de un cierto tipo de seres".

El modelo humanista-metafisico, que aquí defendemos, es la síntesis válida de deontologismo y consecuencialismo. Son dos momentos de un mismo razonamiento: se tienen unos principios para conseguir unos fines bien identificados; pero, en modo alguno, existe contradicción: su aceptación representa una auténtica alternativa que permite resolver la contraposición del modelo utilitarista y el deontológico. El primero violenta con frecuencia la categoría de la persona al analizar preferentemente las consecuencias de los actos; sin tener en cuenta que, cuando nos referimos a las personas, las cantidades pierden todo su valor. Y una sola persona, cualquier persona, desde la concepción hasta la muerte, tiene un atributo singular, el de su dignidad, que la hace merecedora de un respeto reverencial. Con tales criterios, el reino de la cantidad queda superado por el de la calidad.

Para la ética de las convicciones o deontologista, como ha quedado dicho, las libertades individuales están por encima de todo, y prima preferentemente a la autonomía del sujeto. A veces, la defensa a ultranza del derecho de privacidad puede terminar en situaciones muy delicadas al analizarla desde una perspectiva ética. El mismo Kant, cuando escribe sobre la dignidad humana, resalta que el hombre no puede ser tratado por ningún hombre, ni por otro, ni siquiera por sí mismo, como un simple instrumento, sino siempre como un fin. De esta manera da a entender la existencia de una responsabilidad personal que debe tenerse en cuenta.

Dignidad y Libertad humana

Para el humanismo metafísico y para el deontologismo, la dignidad humana radica en la libertad. Por tanto, entender las diferencias en este concepto es fundamental para comprender en la práctica los modelos de bioética que sustentan.

Para Kant la dignidad queda definida así en el Capítulo III de su Metafisica de las Costumbres: "la dignidad personal reside en la autonomía de la voluntad y de la libertad". El deber, según Kant, es "la necesidad de una acción por respeto a la ley"; es decir, el sometimiento a una ley, no por la utilidad o satisfacción que su cumplimiento pueda aportar, sino por respeto a la misma (8). La moralidad de los actos está vinculada al deber, aunque no especifica lo que hay que hacer. Es una ética autónoma, en la que el sujeto se da a sí mismo la ley, y él mismo se determina el modo de obrar. Por el contrario, para los filósofos clásicos, sustentadores del humanismo metafisico, la libertad es heterónoma; es decir, recibe la ley desde fuera de la propia razón. Kant entiende que la libertad queda referida a la autonomía de una voluntad erigida en principio, sin principio de sí misma (9).

Para la filosofia tradicional, la libertad es aquella cualidad humana basada en la capacidad de autoconducirse hacia la plenitud. Por tanto, la libertad no es sólo autonomía, es algo que debe y puede educarse. El verdadero sentido de la libertad es reconocerla como la clave del destino personal del individuo y de las naciones, en la medida en que se establece como un atributo humano que mueve a la voluntad para formar a las personas en llegar a ser aquello que quieren ser. Entre los contemporáneos, Millán-Puelles (10) ha resumido, de forma excelente, la idea de libertad al decir: "la libertad no es sólo un "desde sí", sino sobre todo un "para sí". Y, lo mismo que la libertad, su sujeto. En efecto, al otorgarle el imperio sobre los fines, y al relacionarlo directamente con el Fin último y terminal, la libertad transforma al propio hombre en un fin, en un "para sí", el cual nunca puede ser utilizado como simple medio para otros objetivos. Y, desde este punto de vista, lo convierte en un absoluto; digno y, como quería Kant, no instrumentalizable".

La voluntad, mediante la libertad, mueve, ordena o desordena -y, en consecuencia, puede exaltar o deprimir- todas las energías y facultades del hombre; no sólo los sentidos y las pasiones, sino también la inteligencia y las facultades superiores (11). La libertad se desarrolla con la voluntad (autoconducirse) y con el cultivo de la inteligencia en la búsqueda de la verdad para alcanzar la plenitud (formación de la conciencia). Su fundamento reside en la existencia de unas referencias objetivas que se oponen al subjetivismo de la ética kantiana.

Aceptar que a través de la libertad el hombre es capaz de dirigirse por sí mismo hacia la perfección, obliga a admitir, con todas sus consecuencias, que la libertad hay que instruirla, formarla, aquilatarla, de manera que se convierta en un proyecto de vida. Su punto de referencia es la conciencia, que debe ser rectamente formada con la inteligencia. La conciencia no puede ser subjetivismo puro: necesita referencias objetivas, por eso, la Bioética es formación en la búsqueda de la verdad auténtica y obliga a todos.

Aceptada la idea de apoyar la dignidad del hombre en la libertad, es evidente que, del mismo modo que hablábamos de lo equívoco del término dignidad, también se puedan constatar importantes diferencias en relación con el de libertad. El modelo de bioética que hemos denominado humanista, reconoce que la libertad humana no queda suficientemente caracterizada simplemente por la posibilidad de optar entre las distintas opciones de una alternativa (autonomía). "Mucho más que esa facultad, como fundamento y término, se encuentra la prerrogativa admirable del hombre para dirigirse a través de semejantes elecciones hacia su propia plenitud y perfección. Por paradójico que parezca, el ser humano es libre, no en virtud de una apatía -indiferencia respecto al bien o el mal-, sino, muy al contrario, a causa de su finalización radical hacia el bien en cuanto tal" (12).

El animal, a la inversa, se muestra impotente para conocer la razón de bien en sí: sólo el animal carece de toda capacidad de elección, y se dirige, de manera automática, ante la presencia del único bien al que taxativamente le ordena su dotación instintiva.

La categoría ontológica del ser humano nos permite aceptar que está dotado de unos atributos exclusivos diferenciadores del resto de los seres vivos: sólo el hombre puede dirigirse por sí mismo hacia su propia meta, hacia la perfección; el animal carece de estas posibilidades, por lo que su valor ontológico está a una distancia infinitamente infinita por debajo del humano (Pascal).

Entender a la persona bajo estas dos perspectivas kantiana o humanista, es elegir, dentro de los modelos personalistas fundamentaciones muy diferentes que llevan a jucicios éticos muy distintos.

No hay duda de que el progresivo alejamiento de la tesis del humanismo metafisico encumbra a la libertad humana en una máxima categoría, la cual llega a ser fundamento de sí misma, y se transforma, para muchos, en auténtico, único y exclusivo "absoluto", de modo que se confunde lo que es un medio con un fin en sí mismo. Sin embargo, la Bioética debe tener unas referencias para contrastar la bondad de unas conductas. Para ello, hace falta admitir las limitaciones del subjetivismo y del relativismo imperante en nuestra cultura contemporánea, el cual apuesta descaradamente por la seguridad de que el mero hecho de escoger una acción en libertad la convierte en correcta desde el punto de vista ético. "Tenemos libertad para decidir o escoger lo que vamos a hacer. Pero no somos libres para hacer que cualquier cosa que elijamos sea buena", afirma Germain Grisez (13).

Replanteamiento de los principios de la Bioética

La valoración de la dignidad personal con la categoría ontológica contenida en el modelo que se defiende, obliga a replantearse los principios de la Bioética con una perspectiva diferente.

Con esta categoría del ser persona, el trato que exige cualquier sujeto es el de ser respetado de manera ilimitada. Lo más apropiado en términos prácticos para caracterizar esa relación, es "querer su bien"(Beneficencia). Lo que Aristóteles (14) definía en la Retórica como amor: "querer el bien para el otro en cuanto otro". Así entendido, con este sentido recio y desinteresado, el amor se aleja radicalmente de las ideas triviales y banales con las que nuestra cultura, con frecuencia, prostituye este término. Sobre esta base, se puede argumentar un principio universal respaldado por la ética natural que tiene categoría de principio intemporal: toda persona, por su categoría ontológica, es merecedora de un amor y respeto reverencial independientemente de sus circunstancias particulares. Me refiero naturalmente al amor de benevolencia que se opone al utilitarismo y a cualquier tipo de instrumentalización. Como todos los principios de ética natural, con vocación universal, éste puede parecer abstracto y utópico pero en la práctica debe y puede ser aplicado a cada caso concreto y en todas las situaciones posibles. La prudencia es la virtud de aplicar bien los principios morales universales a los casos concretos. El prudencialismo es la única moral de situación admisible (15). Esto no es un paternalismo trasnochado, es justamente adjudicar a las personas aquello que ellas merecen por su categoría humana.

Nuestra civilización ha entendido correctamente el mensaje kantiano de evitar la instrumentalización o manipulación; sin embargo, Kant no interpreta correctamente el respeto que toda persona merece. Según él, la persona en sí misma nunca debe ser tratada como un mero objeto de placer; pero en realidad la persona, por su dignidad, exige eso y mucho más: exige la afirmación como persona misma, cuya dimensión más adecuada es siempre el amor (16). Carlos Cardona (17) lo ha dicho de manera inequívoca: "El hombre terminativa y perfectamente hombre, es amor, y, si no es amor, no es hombre; es hombre frustrado, autorreducido a cosa".

Con esta idea, el principio de Beneficencia, toma un sentido renovado, que marca la nobleza de nuestra profesión médica, al expresar, de la manera más cabal, la actitud de "philia" que debe presidir la relación medico-paciente. Así se entiende la fonna excelente con la que T. Melendo (18) define a la persona "como principio y como término, como sujeto y objeto, de amor". Y Jaime Bofill (19) la define como "un ser capaz de amar y ser amado con amor de amistad".

La Autonomía debe ser sustituida por la Libertad en su concepto ontológico auténtico, que es aquel que supera la simple limitación de contemplarla como una simple posibilidad de elegir entre diferentes opciones. Hemos dicho, siguiendo la escuela aristotélica, que la esencia de la libertad, como exclusiva cualidad humana, está definida por la capacidad de autoconducirse hacia la plenitud como persona. Por eso, siendo el bien el objeto propio de la voluntad, no hay contradicción entre ser libre y no poder elegir el mal. Es posible usar esta libertad bien o mal, pero no es posible eludirla. Usarla bien (correctamente) significa escoger de modo que progresivamente nos vayamos abriendo a una mayor realización de lo que significa ser personas. Usarla incorrectamente significa escoger un modo que impide el desarrollo y destruye finalmente la capacidad de crecimiento.

Por todo ello, se puede concluir que la plenitud, a la que tiende la libertad desde la capacidad de autoconducirse, está vinculada al amor. El amor es lo que auténticamente perfecciona, por lo que la libertad en definitiva se consagra como un medio para la perfección, es decir, como un instrumento para el amor, de forma que el acto supremo de la libertad humana es siempre el amor.

En relación con los Principios de No Maleficencia y Justicia, la mayoría de los autores coinciden en adjudicar a su cumplimiento una máxima prioridad, ya que sus objetivos están orientados a preservar el bien común frente al bien particular. Es verdad que el efecto de la Autonomía y de la Beneficencia es singular y concreto; por tanto, es acertado razonar que en caso de conflicto hay que anteponer el bien común al propio bien particular. Pero esta forma de argumentar no debe minimizar el interés por el cumplimiento de los otros principios, hasta el punto de defender que unos son de carácter obligatorio (No Maleficencia y Justicia), y otros -la Autonomía y la Beneficencia- lo son con carácter voluntario. La corriente ética más prevalente en la actualidad defiende dos etapas en el compromiso ético: una etapa ética que obliga, y otra etapa que perfecciona. Jürgen Habermas llama al primer nivel "de autonomía", y al segundo "de autorealización"; Toulmin califica al primero de "disciplinario", y al segundo de "no disciplinario". Sin embargo, nosotros discrepamos, ya que entender la dignidad humana como hemos descrito, exige aceptar que la lucha por la perfección humana es obligatoria. Por tanto, no da igual estancarse en una ética de mínimos que luchar por la plenitud humana. Eso sería una afrenta y una quiebra a la categoría que toda persona está llamada a ser.

Esto obliga a enseñar a las persona a reflexionar sobre el porqué de la maldad o bondad de los actos y a comprender que la ética es objetiva y no arbitraria. Carlos Cardona (20) lo expresa de manera concisa. "Hay que hablar del bien y del mal, como bueno o malo en sí mismo". Tomás Melendo (21) completa esta idea al recomendar a los educadores que ayuden a entender el sentido actual y teleológico de los acontecimientos, y "que entiendan no ya lo que pasará después, al final, sino lo que le está pasando ya, cuando hace el bien o cuando hace el mal. El hombre bueno que hace el bien, se está haciendo más bueno cuando hace el bien: va adquiriendo hábitos, capacidades, virtualidad, se está convirtiendo en un hombre íntegro, en una auténtica "buena persona" en el buen sentido de la palabra que diría Machado".

Sin duda, estamos viviendo un tiempo de grandes contradicciones, en el que existe un gran confusionismo en todo lo que concierne a los temas inmateriales. Por eso, es dificil popularizar ideas sobre la dignidad humana y la libertad, cuando éstas se asientan en argumentos que obligan a las personas a salirse de la rutina de los automatismos de nuestros comportamientos y exigen igualmente reflexionar en una dimensión totalmente diferente a la habitual del ambiente "cientificista", para entrar en la realidades ontológicas del ser persona. No hay duda sobre la vinculación estrecha de nuestra profesión con el mundo de las humanidades, Y aquellos médicos que olviden esta realidad están desorientando sus actos. Aunque se pueda ser médico sin ocuparse de estas cuestiones. Pero entonces sucede lo que decía Paul Dubois: "el médico se diferencia del veterinario sólo en una cosa: en la clientela".

Notas bibliográficas:

1. A. MaclNTYRE, Tres Versiones rivales de la ética. Enciclopedia, Genealogía y Tradición, Rialp, Madrid, 1992. Comentado por Rafael Serrano en Aceprensa, servicio 45/93, de 31 marzo, 1993.

2. T. MELENDO, Conciencia y Profesión en una sociedad pluralista: En la raíz de la deontología médica. Cátedra García Morente, p. 167.

3. Tomás MELENDO, "Metafisica de la dignidad de la persona", en Anuario Filosófico, 27 (1994), pp. 15-34.

4. Robert SPAEMANN, Lo natural y lo racional, Rialp, Madrid, 1989, p. 98.

5. Hugo TRISTRAM ENGELHARDT, Los fundamentos de la Bioética, Oxford University Press, Nueva York; trad. española en Paidós, Barcelona, 1995; cfr. la oportuna reseña de Aceprensa, servicio 25/96.

6. Gonzalo HERRANZ, Problemas contemporáneos en Bioética, Ed. Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, 1990.

7.Antonio OROZCO, Qué es la persona y cuál su dignidad. Fundamentos antropológicos de ética racional, Salamanca, 1991, pp. 2-3. No publicado aún.

8. Angel RODRIGUEZ LUÑO, Emmanuel Kant: Fundamentación de la metafísica de las costumbres, EMESA, Madrid, 1977, especialmente, p. 173 ss.

9. AYLLON, En torno al hombre, Rialp, Madrid, 3ª ed., 1994.p. 67.

10. Antonio MILLAN-PUELLES, Sobre el hombre y la sociedad. Rialp, Madrid, 1976.

11. Cornelio FABRO, "Breve discorso sulla libertá (Annotacione su Fichte)", en Rivista di Filosofia Neo-scolastica, 70 (1978), pp. 267-280.

12. Tomás MELENDO y Lourdes MILLAN-PUELLES, Dignidad: ¿una palabra vacía?, Eunsa, 1996, pp. 56-61. El libro dedica el capítulo III a estudiar la relación entre libertad y dignidad humana, los autores defienden la tesis fundamentada en el hecho de que el hombre puede conocer y querer lo bueno en sí y en ese sentido también lo que resulta bueno para otros y, en fin de cuentas, todos los bienes. No se encuentra intrínsecamente determinado por ningún bien finito, particular ni concreto, sino que le es permitido elegir entre los muchos que solicitan su voluntad. Es dueño y responsable de sus actos. Además la persona es única e irrepetible, inconfundible dentro del resto de los seres vivos, por eso es un "cierto absoluto".

13. Germaine GRISEZ y Russell SHAW, Ser Persona. Curso de ética. Rialp, Madrid, 1993, p. 70

14. Aristóteles, Retórica, 2, 4,80 b.

15. Antonio MILLAN-PUELLES, Etica y realismo, pp. 85-86.

16. Juan Pablo II, Cruzando el umbral de la esperarza.

17. C. CARDONA, Metafísica del bien y del mal, EUNSA, Pamplona 1987, p. 101.

18. Tomás MELENDO, Fecundación "in vitro "y dignidad humana, Casals, Barcelona, 1987, pp.34ss. Al estudio y amplio comentario de esta descripción remitimos al lector al libro del mismo autor: Ocho lecciones sobre el amor humano, Rialp, Madrid, 1993.

19. Jaime BOFILL, "Autoridad, jerarquía, individuo" en Obra filosófica, Ariel, Barcelona, 1967, p. 19.

20. Carlos CARDONA, Ética del quehacer educativo, Rialp, Madrid, 1990, p. 27.

21. Tomás MELENDO, Amor, Fecundidad y Felicidad Conyugal. Loma, México, 1996, p. 163.

(Publicado en Cuadernos de Bioética, 28, 4º 96, pp. 462-469)